مبتدی (مناسب برای درک مفهوم کلی مطلب) 

3. نتایج
ما با یازده پرستار، پنج هماهنگ کننده مراقبت و دو داروساز (تعداد = 18) که در واحدهای پزشکی مراقبت های حاد در RMR VAMC بین مارس و ژوئن 2020 کار می کردند، مصاحبه کردیم. شرکت کنندگان بین 31 تا 50 سال سن داشتند و میانگین سنی آنها 38 بود. عمدتاً زن (88.9%) و قفقازی (83%) بودند. میانگین تعداد سالهای کار 10.3 و میانگین سالهای استخدام در سیستم VA 7.9 بود. ویژگی‌های جمعیت‌شناختی اضافی خود گزارش‌شده در جدول 1 ارائه شده است. ما چهار موضوع کلیدی را ارائه می‌کنیم که دیدگاه‌های کارکنان چند تخصصی مراقبت‌های بهداشتی را در مورد کار تیمی در طول همه‌گیری کووید-19 برجسته می‌کند: 1. کار تیمی چند تخصصی در طول کووید-19، 2. ارتباطات در طول کووید-19، 3. مراقبت از بیمار در طول کووید-19 و 4. پاسخ سازمانی در طول کووید-19. مضامین در زیر توضیح داده شده است و نقل قول های توضیحی اضافی در جدول 2 فهرست شده است.

3.1. موضوع 1. کار تیمی بین حرفه ای در طول کووید-19
شرکت‌کنندگان هم چالش‌ها و هم پیشرفت‌های کار تیمی را در طول واکنش اولیه کووید-19 شرح دادند. در میان چالش‌ها، تغییرات در تکالیف تیمی، جدایی جغرافیایی و به حداقل رساندن کارکنان در واحدهای کووید-19 از سخت‌ترین آنها بود. در طول این مدت، داروسازان و هماهنگ کنندگان مراقبت به دلیل کمبود تجهیزات حفاظت شخصی (PPE) از واحدها برای کار از راه دور منتقل شدند. آنها توضیح دادند که از نظر عاطفی چقدر سخت است که نتوانیم در آن مناطق در کنار هم تیمی های خود کار فیزیکی کنیم و این احساس را به گناه بازماندگان تشبیه کردند. زمانی که ارتباط با تیم‌ها و بیماران فقط به فناوری صوتی محدود می‌شد، شرکت‌کنندگان در تلاش برای احساس یکپارچگی در مراقبت از بیمار بودند. این ارتباط غیرمستقیم با تیم های بستری و بیماران آنها را از تیم های خود دور کرد. آن‌ها احساس می‌کردند که نظراتشان کمتر مورد توجه قرار می‌گرفت و توصیه‌هایشان وزن کمتری داشت. یک هماهنگ کننده مراقبت گفت:
متوجه شدم که تیم های پزشکی آنقدر در دسترس نیستند، زیرا نمی توانستند من را ببینند. من فقط یک صدا در آن طرف [تلفن] بودم و بنابراین به عنوان یکی از اجزای اتفاقی که در جریان بود دیده نمی‌شدم.» (شرکت کننده 22، هماهنگ کننده مراقبت)
پرستاران کنار بالین توصیف کردند که در طول هفته‌ها دیگر اعضای تیم را ندیده‌اند، زیرا افراد به واحدهای کووید-19 اختصاص داده شده‌اند تا تماس متقابل را به حداقل برسانند. با وجود این، بسیاری از پرستاران احساس می‌کردند که کار تیمی در واحدشان بهبود یافته است، و این را به حس «یکی بودن» با کسانی که در کنار تخت می‌مانند نسبت می‌دهند. آنها یک تجربه مشترک و جمعی از کار کردن از طریق یک تجربه جدید و ترسناک با هم و کمک به یکدیگر در انجام وظایفی مانند تحویل لوازم به اتاق های بیماران را توصیف کردند. پرستاران همچنین به افزایش همکاری با پزشکان اشاره کردند زیرا سیلوهای حرفه ای کاهش یافت و پزشکان در انجام وظایف پرستاری برای بیماران کووید-19 کمک کردند. یک پرستار به اشتراک گذاشت:
سیلوها، موانعی که ما روزانه در شرایط عادی از آن عبور می کنیم… بسیاری از آن ها سقوط کرده است.» (شرکت کننده 24، پرستار)
علاوه بر این، استراتژی‌های ارتباطی چند تخصصی جدید خط مقدم، مانند افزایش تجمعات تیمی، توانایی پرستاران را برای مطرح کردن نگرانی‌ها در مورد مسائل مربوط به مراقبت از بیمار بهبود می‌بخشد و همچنین حس کار گروهی آنها را بهبود می‌بخشد.

3.2. موضوع 2. ارتباط در طول کووید-19
ارتباطات سازمانی در بین رشته‌ها، واحدها و تیم‌ها به‌عنوان یک عامل تعیین‌کننده بزرگ در سلامت کارکنان مراقبت‌های بهداشتی و تأثیر بر اعتماد به سازمان توصیف شد. شرکت‌کنندگان بیان کردند که ارتباطات مؤثر، شفاف و مداوم از سوی رهبری و بین تیم‌ها برای هدایت پاسخ به کووید-19 کلیدی است. ارتباط مداوم از سوی رهبری در میان همه شرکت‌کنندگان بسیار ارزشمند بود. بسیاری توضیح دادند که چگونه ارتباطات سازمانی در هفته های اولیه افزایش کووید-19 تشدید شد. یک داروساز گفت:
ما دو بار در روز جلساتی در مورد کد بلوز داشتیم که سیستم واکنش اضطراری ما است. ما جلسات روزانه در این یک طبقه داشتیم، فقط برای اینکه سعی کنیم منبع [اطلاعات] کووید باشیم… فرمان حادثه ما به ما ایمیل‌های روزانه می‌داد و این در واقع آرامش‌بخش بود.» (شرکت کننده 28، داروساز)
سایر عناصر ارزشمند ارتباط در طول همه‌گیری شامل شفافیت بود، مانند ارائه به‌روزرسانی‌های رهبری حتی زمانی که «خبر بد» بود یا زمانی که هنوز تصمیم‌گیری نشده بود اما در حال انجام بود. همچنین ارتباطی که باعث ایجاد جامعه و روابط بین HCW ها شد، مهم بود. یکی از نمونه‌های این ارتباطات «مکالمه‌های COVID تیم های بین حرفه ای و بیماران را تحت تاثیر قرار داد.
در مقابل huddles، برخی از شرکت‌کنندگان خاطرنشان کردند که ایمیل‌ها روش ارتباطی کمتر مؤثری در طول همه‌گیری بود، زیرا در خانه به راحتی در دسترس نبودند و برای برقراری ارتباط در روزهای بسیار پر استرس و پرمشغله غیرعملی بودند. برخی دیگر از زمانی که به نظر می رسید سوالات یا نگرانی های آنها توسط مدیریت بی پاسخ مانده و زمانی که پیگیری وجود نداشت، ناامیدی را توصیف کردند. در حالی که شرکت کنندگان از تشدید ارتباطات در ابتدا قدردانی کردند، بسیاری اشاره کردند که فرکانس ارتباط در ماه مه و ژوئن 2020 با انتظار بازگشت به “عادی جدید” کاهش یافت. این کاهش ارتباطات منجر به احساس هرج و مرج و رها شدگی شد. یک پرستار در ماه می 2020 گفت:
ارتباط در ابتدا کاملاً شگفت انگیز بود. حالا، می‌توانم بگویم در دو یا سه هفته گذشته، فقط احساس می‌کنم که کاملاً از بین رفته است و هیچ‌کس دیگر واقعاً به پرستاران اهمیت نمی‌دهد. فکر می‌کنم اکنون این فقط یک چیز سیستمی است، جایی که هیچ‌کس دیگر واقعاً نمی‌داند چه اتفاقی می‌افتد و هرج و مرج زیادی با بازگشت به حالت عادی جدید وجود دارد.” (شرکت کننده 31، پرستار)
داروسازان و هماهنگ‌کنندگان مراقبت، برخلاف پرستاران، توصیف کردند که حتی در آغاز همه‌گیری اطلاعات مستقیم زیادی از رهبری خود دریافت نکرده‌اند. آنها گزارش دادند که اطلاعات کمی از رهبری مستقیم در مورد تصمیمات کارکنان، استفاده از PPE و تغییر پروتکل های مراقبت از بیمار دریافت کرده اند. اکثر آنها گزارش دادند که به طور فعال مجبور به جستجوی به روز رسانی در مورد مراقبت از بیمار خارج از گروه های اصلی حرفه ای خود هستند.

3.3. موضوع 3. مراقبت از بیمار در طول کووید-19
به دلیل درگیری قبلی شرکت‌کنندگان با IDR کنار تخت، بسیاری در مورد اینکه چگونه ناتوانی تیم‌ها در جمع شدن در اتاق‌های بیمار به طور منظم بر بیماران در طول کووید-19 تأثیر می‌گذارد، بحث کردند. هنگامی که تیم ها در راهرو ملاقات می کردند یا زمانی که پرستاران و پزشکان قادر به برقراری ارتباط مستقیم با بیماران یا همراهی با آنها نبودند، بیماران نمی توانستند در بحث های مراقبت شرکت کنند. یکی از پرستاران گفت:
چندین گزارش از بیماران داشتم که ناامید شده بودند زیرا نمی دانستند چه اتفاقی دارد می افتد. آنها فقط ارتباطی که می خواستند نداشتند.» (شرکت کننده 24، پرستار)
بیماران همچنین در طول افزایش کووید-19 با نگرانی های ایمنی جدیدی روبرو شدند. یک داروساز توضیح داد که قبلاً سؤالات مربوط به تجویز دارو اغلب به طور طبیعی در طول دوره IDR در کنار تخت مطرح می شد، اما از آنجایی که آنها از راه دور کار می کردند، این سؤالات مورد توجه آنها قرار نگرفت. پرستاران همچنین به مشکل مدیریت بیماران در معرض خطر سقوط به دلیل اقدامات احتیاطی تماسی و مشکل در رساندن بیماران به روش‌ها در نتیجه تغییر سریع پروتکل‌های انتقال بیمار اشاره کردند.

3.4. موضوع 4. پاسخ سازمانی در طول کووید-19
شرکت کنندگان چندین ویژگی از واکنش سازمانی محلی VA به شیوع کووید-19 را تعریف کردند که برای کار آنها ارزشمند بود یا نیاز به بهبود داشت. یکی از مثبت‌ترین تلاش‌هایی که آنها به آن اشاره کردند، ایجاد برنامه‌های حمایت عاطفی برای کارکنان بود. این شامل به اشتراک گذاشتن منابع سلامت روان (که به طور منظم توسط رهبری اجرایی انجام می شود) و برگزاری سخنرانی های سلامتی، صحبت با روانشناسان، و گذراندن وقت با سگ های درمانی (که توسط مشارکت پرستار/پزشک خط مقدم و تیم مراقبت تسکینی ترتیب داده شده بود) بود. تلاش قابل توجه دیگری که پرستاران توصیف کردند، حضور فیزیکی مدیران فوری آنها در واحد بود تا اطمینان حاصل شود که آنها به خوبی تأمین و حمایت می شوند. بازدیدهای حضوری رهبری اجرایی در میان کارکنان بین حرفه ای بسیار مورد قدردانی و ارزش قرار گرفت، اما به عنوان نادر توصیف شد.
پرستاران همچنین زمان‌هایی را توصیف کردند که احساس نمی‌کردند توسط رهبری درک شده یا مورد حمایت قرار می‌گرفتند و زمانی که رهبری نتوانستند محدودیت‌های کارشان را در طول پاسخ کووید-19 تشخیص دهند. هماهنگ‌کننده‌های مراقبت و پرستاران هر دو ابراز تمایل کردند که در تصمیم‌گیری مشارکت داشته باشند و ایده‌های آنها نه تنها شنیده شود، بلکه توسط مدیریت بالاتر گنجانده شود، و شاهد شفافیت بیشتر در فرآیند تصمیم‌گیری سازمانی باشند. یک هماهنگ کننده مراقبت بیان کرد که چگونه سلسله مراتب سازمانی مانع از مشارکت تجربه و دانش HCW در خط مقدم تصمیم گیری سازمانی می شود:
پرستاران اینجا در برخی نقاط احساس شنیده یا قدردانی نکرده اند. من فکر می‌کنم که بیشتر به ساختار سلسله مراتب مدیریتی مربوط می‌شود که ما در اینجا داریم، و بنابراین کسانی که در رهبری اجرایی هستند ممکن است از نظر آنچه که واقعاً روزانه در یک سطح اتفاق می‌افتد، کاملاً آگاه نباشند و جزئیات محور نباشند. اما جزئیاتی که واقعاً می تواند بر نحوه عملکرد روزانه شما در اینجا تأثیر بگذارد. (شرکت کننده 21، هماهنگ کننده مراقبت)

مبتدی (مناسب برای درک مفهوم کلی مطلب) 

آموزش دهنده عملی و خواهر بخش, مربیانی که سرپرستی دانشجویان در منطقه دانشجویی را می کردند، مشخص کردند. همه این مربیان واجد شرایط بودند، بنابراین دستیابی به 40٪ نیاز به نظارت مربی (شورای پرستاری و مامایی، سال 2008) مسئله ساز نبود. علاوه بر این، HEI از یک ابزار ارزیابی آنلاین استفاده می کند، بنابراین کلیه مربیان شاغل در منطقه دانشجویی قادر به ثبت ورودی های خود با دانشجویان شدند و در فرایند ارزیابی مشارکت کردند. از مربیان دعوت شد تا در یک بروزرسانی مربی که در آن مدل مربیگری معرفی شده شود شرکت کنند. گری و همکاران. (2016) اذعان می کنند که شباهت ها بین نقش معلم و مربی آنقدر نزدیک است که عده ای نقش مربی-معلم را اتخاذ کرده اند، اما هدف از آموزش اضافی این بود که مربیان درک کنند که مربی در آنجا برای کمک به شخص برای یادگیری حضور یافته است، نه فقط تدریس به آنها.
قبل از شروع قرارگیری در محل کار, دانشجویان به جلسه بحث و گفتگو در مورد پروژه با مربی عملی و لینک آموزش دانشگاه دعوت شدند. آنها همچنین به جلسه تیم در بخش دعوت شدند که این فرصت را به آنها داد تا تیم را ملاقات کنند و با محیط بخش آشنا شوند. یک دفترچه خاطرات معرفی شد تا دانشجویان، مربیان و دیگر اعضای تیم که در هر شیفت به منطقه دانشجویی اختصاص داده شده بودند، به طور واضح شناسایی شوند.

4. چالش های بالقوه
تیم پیاده سازی برخی از اضطراب های اولیه را در مرحله برنامه ریزی برای کشف موانع احتمالی مورد بحث قرار داد. ما دریافتیم که که ممکن است میزانی از عدم تمایل از سوی کارکنان بالینی برای مشارکت در این الگوی جدید تربیت وجود داشته باشد زیرا این کار با تغییر در فرایند آشنا حمایت از یادگیرندگان همراه بود. آماده سازی موثر مربیان و تیم گسترده تر در بخش برای موفقیت آن بسیار حیاتی بود. همچنین نگرانی هایی در رابطه با حمایت از وضعیت فراعادی دانشجو وجود داشت. با افزایش تعداد دانشجویان در بخش، باید اطمینان حاصل می کردیم که این امر منجر به انتقال کارکنان به سایر دپارتمان ها نشود. برقراری ارتباط خوب در تمام سطوح درون سازمان از این امر جلوگیری کرد و تماس منظم از سوی آموزش دهنده عملی اطمینان داد که هرگونه مشکل به سرعت برطرف می شود.
همچنین در مورد مرخصی از پیش برنامه ریزی شده بحث هایی صورت گرفت. به طور سنتی, دانشجویان به صورت فردی قادر به مذاکره در مورد شیفت بودند، با این حال، برای اطمینان از تعداد صحیح دانشجویان در هر شیفت برای فعالسازی مدل، لازم بود مرخصی از پیش تخصیص داده شود. به دانشجویان این امکان داده شد که در صورت لزوم با دانشجوی دیگری تعویض وند. پاسخ به این مورد به طور شگفت آور مثبت بود، دانشجویان راضی بودند که مرخصی خود را برای کل مدت زمان قرارگیری از پیش مشخص نمایند و تعداد بسیار کمی تعویض در شیفت ها در پروژه آزمایشی پیش آمد.
تأثیر بالقوه دانشجویان بیمار یا غایب از محل قرارگیری و نحوه تاثیر آن بر مدل، یک ملاحظه دیگر بود. شناخت دانشجویان فراعادی به این معنی بود که هنوز یک تیم مشخص مسئول منطقه دانشجویی وجود دارد. این تیم به طور معمول شامل یک سرپرستار و دو کارمند مراقبت های بهداشتی بود. در صورت بیمار شدن یک دانشجو، تیم می توانست از دانشجویان باقی مانده حمایت کند، بدون اینکه مدل تاثیر بپذیرد.

5. پشتیبانی از قرارگیری
مشخص شده است که پیاده سازی موفقیت آمیز این رویکرد مشارکتی برای یادگیری, بستگی به شبکه های پشتیبانی موثر دارد (HEE، 2016). آموزش دهنده عملی در بیمارستان منطقه توانست به روزرسانی هایی را برای مربیان ارائه دهد تا به آنها در آماده شدن برای نقش خود کمک کند. آماده سازی و استنتاج قرارگیری برای دانشجویان نیز توسط آموزش دهنده عملی ارائه شد. علاوه بر این، بازدیدهای روزانه از بخش در طول طرح آزمایشی برای پشتیبانی هر چه بیشتر دانشجویان و تیم بخش انجام شد. دفترچه های خاطرات در بخش قرار می گرفت تا دانشجویان و مربیان بتوانند در شیفت های خود تأمل و تفکر کنند، این موارد به طور مرتب توسط خواهر بخش، آموزش دهنده عملی و لینک آموزش دانشگاه بررسی می شدند. لینک آموزش دانشگاهی همچنین در جلسات آماده سازی و قرارگیری در بخش ها برای حمایت بیشتر از این شرکت دخیل بود. بازدیدها از مکانها نیز در طول پروژه آزمایشی 12 هفته ترتیب داده شد. همچنین یک بازدید نظارتی توسط رئیس آموزش عملی انجام شد.

6. رهبری
در حالی که آشکار بود که سازوکارهای حمایتی در اجرای پروژه تأثیر مثبت داشته اند، به سرعت مشخص شد که نقش رهبری خواهر بخش برای موفقیت کلی آن بسیار حیاتی است. او بسیار علاقه مند بود که از بخش خود برای پروژه آزمایشی استفاده کند و اصول دستیابی به هدف این پروژه را درک می کرد.
از نوشته های دفترچه خاطرات خواهر بخش مشخص شد که او زمان و سرمایه گذاری زیادی را برای پشتیبانی از این پروژه گذاشته است:
“… کار بسیار سختی است و من فوق العاده کار می کنم، اما من این را می خواهم و این کار را خواهم کرد”
“در روز به حمایت می پردازم”
“قطعاً برای نظارت به باند 7 احتیاج داریم”
با وجود این، سرمایه گذاری اولیه و رهبری مؤثر به طور مشخص و واضح تأثیر مثبتی در نتیجه داشته است. با پیشرفت 12 هفته ای, خواهر بخش توانست مدل یادگیری همکارانه را ببیند و از آن استقبال نماید و بیان نمود که
“انجام این پروژه یک افتخار است و دیدن یک دانشجو دارای اعتماد به نفس، یک لذت مطلق است.”

7. یافته های اولیه
یک ارزیابی رسمی از این پروژه در حال حاضر در حال انجام است و یافته های حاصل از مجموعه ای از گروه های کانون، کاوش در تجربیات دانشجویان، مربیان و معلمان در موعد مقرر منتشر خواهد شد، اما بازخورد غیررسمی به دست آمده از دفترچه خاطرات قرارگیری نشان می دهد یادگیری همکارانه, فواید زیادی دارد.
دانشجویان این فرصت را داشتند که در مراقبت های جامع، تصمیم گیری و کار تیمی چند رشته ای دخیل شوند. آنها در طیف وسیعی از مهارت ها، از جمله مراقبت از برنامه ریزی، شناسایی یک بیمار رو به وخامت، مستندات و تحویل وظیفه اعتماد به نفس بیشتر پیدا می کنند. پرستاران دانشجو با نیازهای یادگیری خاص خودشان, به خودمختاری و پیش فعال بودن تشویق می شوند. مربیان, یادگیری، تدریس و حل مسئله که ممکن است برای دانشجو اتفاق بیفتد را به اشتراک می گذارند. فواید ارائه مراقبت جامع به بیماران تعیین شده آنها در طول شیفت، و بودن در نقطه تماس برای آن بیماران، نیز در دفترچه خاطرات قرارگیری بیان شد.
خود دانشجویان تشویق می شوند که با حمایت از کسانی که به تربیت نیاز دارند، همراه با آوردن تجربه قبلی خود و به اشتراک گذاری آن با کسانی که تجربه مشابهی ندارند، یکدیگر را مربیگری نمایند. هاگنز (2016) وقتی به یک طرح مشابه نگاه نموده بود، دریافت که این سبک از تربیت بالینی، بار مسئولیت تربیت را کاهش داده و به دانشجویان کمک کرده تا در شناسایی نیازهای یادگیری خود مسئولیت پذیری بیشتری داشته باشند، و بنابراین قادر به ارائه موثر مراقبت ها به بیمار باشند. پشتیبانی همکاران در این مدل بسیار ارزشمند بود و به دانشجویان فرصتی برای اشتراک دانش و توسعه مهارت های کار و رهبری تیم داد
اگرچه بازخورد غیررسمی از این کار, مثبت بوده است، دانشجویان و اعضای تیم پرستاری برخی نگرانی ها را در زمان پروژه آزمایشی شناسایی کرده اند. برخی دانشجویان احساس کردند که سطح مسئولیت آنها بیش از حد است، هرچند ویزیت های منظم از سوی آموزش دهنده عملی, مدیریت موثر این رخداد را با شناسایی حمایت ها و بینش های مناسب میسر کرد. برخی از مربیان دریافتند که اجازه دادن به دانشجویان برای رهبری امری مشکل است, بنابراین راهنمایی بیشتر در مورد تکنیک های تربیت توسط آموزش دهنده عملی ارائه شد. به دلیل تعداد دانشجویان در بخش ها، وسوسه تیم پرستاری اصلی, کمک به جاهای دیگر در بخش بود زیرا به نظر می رسید دانشجویان به خوبی از عهده کار خود بر می آیند. این مسئله توسط آموزش دهنده عملی با نظارت بر ترکیب مهارت در بخش دانشجویی نیز مورد بررسی قرار گرفت.

پیامدهای کولسیستکتومی زودهنگام در برابر کولسیستکتومی تاخیری در بیماران با پانکراتیت صفراوی حاد: یک مطالعه آینده نگرانه تصادفی

Outcomes of early versus delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis: A randomized prospective study

چکیده
1- مقدمه
2- تنظیم و روش تحقیق
2-1تنظیمات مطالعه
2-2 طراحی مطالعه و تصادفی
2-3 محاسبه اندازه نمونه
2-4معیارهای ورود
2-5 معیارهای خروج
2-6 توجه اخلاقی
2-7جمع آوری داده ها
2-8 تحلیل داده ها
2-9 خاتمه مطالعه
3-نتایج
3-1 الگوی جمعیت شناختی بیماران
3-2 نتایج عملی
3-3 وقایع مجاری صفراوی
3-4 نقش ES
4- بحث

چکیده
 پیش زمینه: در بیماران با پانکراتیت صفراوی حاد(ABP)، کولسیستکتومی از اهمیت زیادی برای پیشگیری از رخداد های صفراوی برخوردار است ، با این حال زمان بندی دقیق کولسیستکتومی برای بیماری خفیف تا متوسط به عنوان یک موضوع مورد بحث باقی مانده است. هدف این مطالعه ارزیابی برایند های کولسیستکتومی زودهنگام در برابر تاخیری است. ما فرض می کنیم که کولسیستکتومی اولیه در مقایسه با کولسیستکتومی تاخیری موجب کاهش رویداد های صفراوی بدون عوارض بالای قبل از عمل می شوند
. روش ها: بیماران با ABP خفیف تا متوسط به طور تصادفی درگروه با کولسیستکتومی زودهنگام وتاخیری قرار گرفتند. رویداد های صفراوی، عوارض قبل از عمل، نرخ تبدیل، طول جراحی و طول کل بستری شدن بین دوگروه ارزیابی شد.
نتایج: مجموعا 72 بیمار در بیمارستان دولتی ثبت نام شدند. از 38 بیمار به گروه اول و 34 بیمار به گروه با تأخیر منتقل شدند. اختلاف در مورد عوارض پری اپئوریدی (78.7٪ در مقابل 76.17٪؛ )، میزان تبدیل به جراحی باز (53.5٪ در مقابل 7.71٪، ) و مدت انجام عمل جراحی (80 در مقابل 85 دقیقه، ) با این وجود، میزان بیشتر رویدادهای مجاری صفراوی در گروه با تأخیر مشاهده شد (12/44٪ در مقابل 0٪؛ 0001/0 p) و طول مدت اقامت در بیمارستان در گروه با تأخیر بیشتر بود (9 در مقابل 8 روز، 002/0 ).

نتیجه در ABP خفیف تا متوسط ، کوله سیستکتومی زودرس لاپاروسکوپی خطر بروز حوادث مجدد صفراوی را بدون افزایش مشکل در عمل یا عوارض جانبی بعد از عمل کاهش می دهد.
.
1- مقدمه
بیماری گالنستون عامل اصلی پانکراتیت حاد در کشورهای توسعه یافته است که تا 75٪ موارد را شامل می شود. در مالزی، یک مطالعه گذشته نگری در طی دوره 7 ساله نشان داد که تقریبا نیمی از بیماران (45.1٪) پانکراتیت حاد پذیرفته شد، علت آن مجاری صفراوی بود، به دنبال مصرف الکل (19.7 % ).
پس از پانکراتیت مجاری صفراوی ممکن است بیمار یک دوره مکرر پانکراتیت صفراوی، انسداد مجاری صفراوی (CBD)، کولونگیت یا کولیک صفراوی را تجربه کند. 3.4 کولسیستکتومی و پاکسازی سنگ از درخت صفراوی به عنوان درمان اصلی برای جلوگیری از وقایع مجاری صفراوی در نظر گرفته شده است. .
اغلب موارد پانکراتیت حاد صفراوی (ABP) کم خونی و خود محدود کننده هستند؛ با این حال، 10٪ از بیماران مبتلا به پانکراتیت شدید هستند که با عوارض و مرگ و میر همراه است. زمان کولسیستکتومی در بیماران مبتلا به پانکراتیتی شدید بالینی با عوارض موضعی مانند نکروز پانکراس و نارسایی اندام به طور عمدی تاخیر داده می شود تا عوارض موضعی، معمولا بعد از تقریبا 6 هفته، حل شده است. برای رفع خستگی مفرط ABP، دستورالعمل های بین المللی توصیه اولیه کولسیستکتومی .1،3e5،7،8 با این حال، تعریف “اولیه” متفاوت است در میان دستورالعمل. انجمن بین المللی پانکراستولوژی (IAP) توصیه می کند که همه بیماران مبتلا به پانکراتیت با سنگ کلیه باید تحت عمل جراحی کولسیستکتومی قرار گیرند، به محض اینکه بیمار از این حملات رها شود، 1 در حالی که انجمن جامعه گاستروآنترلوژی کولسیستکتومی را در همان پذیرش بیمار یا تا 2 هفته بعد از تخلیه توصیه می کند .4 دستورالعمل انجمن انجمن گوارش آمریکا نشان می دهد که کولسیستکتومی باید در اسرع وقت انجام شود و در هیچ موردی نباید بیش از 2 الی 4 هفته بعد از تخلیه 3 باشد، در حالی که کالج آمریکایی گوارش، توصیه های کولسیستکتومی را در پذیرش ثبت اختراع توصیه می کند. تغییر زمان توصیه شده کولسیستکتومی بین این دستورالعمل ها ناشی از دیدگاه های مختلف و شیوه های پذیرفته شده است و مهمتر از همه، به علت عدم شواهدی از آزمایشات تصادفی تصادفی آینده ای که در مورد زمان بندی و ایمنی مداخلات عملی اولیه انجام شده است.
چندین مطالعه غیر تصادفی که به تازگی منتشر شده اند، باعث افزایش کلستسکتومی در طی پذیرش مشابه برای ABP می شوند. دلیل کلئوسکتکتومی در طی بستری مشابه در مقایسه با کولسیستکتومی فاصله، این است که باعث کاهش فرکانس رویدادهای مجاری صفراوی (مثلا پانکراتیت عروق مجاری صفراوی، کولسیستیت حاد، کولئوکتیویتیال علامت و کولیک صفراوی) در این بیماران می شود. Ito et al اشاره کرد که در طی 2 تا 4 هفته پس از ترشح خطر ابتلا به عود افزایش می یابد. در گروه بیمارانی که کلئوسیستکتومی را در طول ثبت نام نداشتند، در 13.4٪ موارد ABP عودکننده را در حالی که در حال انتظار رفتن کولسیستکتومی بود، ایجاد کرد. در مجموع 1/12٪ موارد ریفلاکس در طی یک هفته رخ داد، 3/31٪ در طی 2 هفته و نیمی از آنها در ظرف 4 هفته بعد از تخلیه. این یافته بسیار مهم است زیرا حملات مجدد پانکراتیت صفراوی می تواند شدید و تهدید کننده زندگی باشد.
علیرغم این دستورالعمل ها و ادبیات، کولسیستکتومی در طریقی مشابه پذیرش نیست. مطالعات اخیر بیش از 25000 بیمار به بیمارستان ها در انگلستان با بیماری های مرتبط با سنگ کیسه صفرا نشان داد که تنها 7/14 درصد کلئوسکتکتومی را در طی یک دوره پذیرفته انجام می دهند. مطالعه دیگری در ایالات متحده نشان داد که تنها نیمی از بیماران بستری شده در ABP، در طی یک دوره پذیرش، کولسیستکتومی انجام گرفت. بیماران بستری شده در بیمارستان ها با حجم کم سالانه کلستسکتومتری یا حجم بالایی از موارد پذیرش حاد پانکراتیت، احتمال ابتلا به کولسیستکتومی در طول بستری اولیه برای ABP کمتر از حد معمول بود. مطالعه ای در سراسر کشور در هلند نشان داد که سه چهارم بیماران بستری در پانکراتیتی صفراوی خفیف تحت عمل کولسیستکتومی به مدت 6 هفته پس از ترخیص قرار گرفتند. اکثریت متخصصان به علت عدم اطمینان در مورد اثربخشی و ایمنی یک کولسیستکتومی اولیه، کولسیستکتومی فضایی را انجام می دهند. فقدان شواهد از آزمایشهای کنترل شده تصادفی آینده ممکن است به آن کمک کند. محدودیت منابع بیمارستانی، مانند دسترسی به جراحان، زمان عمل اتاق و تخت های واحد فشرده پس از عمل، همچنین ممکن است به عدم پاسخگویی به توصیه های اولیه برای کولسیستکتومی کمک کند.
دیگر مداخلات قطعی صفراوی مانند اندواسپوپیک کولنگیوپانکراتوگرافی رتروگراد (ERCP) با اسفنکتروتومی اندوسکوپیک (ES) همچنین می تواند به طور مستمر کاهش سرعت عود بارداری را کاهش دهد، اما ممکن است در مقایسه با کولسیستکتومی بالاتر از عوارض صفراوی باشد. ERCP و ES تنها بدون کولسیستکتومی به عنوان درمان قطعی برای ABP همچنان بحث انگیز است. ERCP با بروز بالاتری از پانکراتیت پس از عمل، طول عمر بیمارستان طولانی تر را در مقایسه با کولسیستکتومی لاپاروسکوپی و (IOC) حتی در هنگام اکتشاف مجاری صفراوی انجام داد. با این وجود، ES می تواند به عنوان یک درمان قطعی پذیرفته شده در بیمار سالخورده که دارای شرایط متعدد همراه است و برای جراحی برای جلوگیری از عود پانکراتیت مناسب نیست، استفاده می شود..
تا به امروز، تنها یک نسخه آزمایشی کنترل شده به صورت تصادفی به صورت تصادفی منتشر شده در آمریکا در نظر گرفته شده است که با توجه به زمان کولسیستکتومی بعد از ABP در 50 بیمار مورد بررسی قرار گرفته است. در این مطالعه، گروه مقایسه ای به صورت تصادفی برای انجام کولسیستکتومی به صورت الکترولیتی پس از ترخیص وجود نداشت. علاوه بر این، این محاکمه اثربخشی کولسیستکتومی اولیه بر نتایج بلندمدت مانند حوادث مجاری صفراوی را ارزیابی نکرد. در این مطالعه، یک مطالعه مقایسه ای از نتایج بیماران مبتلا به زودرس (کولسیستکتومی انجام شده در هنگام پذیرش شاخص) و کولسیستکتومی تاخیری انجام شد (کولسیستکتومی انجام شده به صورت انتخابی بعد از ترخيص در 6 هفته)، تمرکز تنها در مورد بيماران خفيف تا متوسط پانکراتیت عصبی حاد ما فرض می کنیم که کولسیستکتومی زودهنگام در مقایسه با کولسیستکتومی تاخیری در بیماران مبتلا به ABP خفیف تا متوسط، موجب بروز عود مجاری صفراوی بدون عارضه پری اپرا می شود.

Abstract

Background In patients with acute biliary pancreatitis (ABP), cholecystectomy is mandatory to prevent further biliary events, but the precise timing of cholecystectomy for mild to moderate disease remain a subject of ongoing debate. The aim of this study is to assess the outcomes of early versus delayed cholecystectomy. We hypothesize that early cholecystectomy as compared to delayed cholecystectomy reduces recurrent biliary events without a higher peri-operative complication rate.

Methods Patients with mild to moderate ABP were prospectively randomized to either an early cholecystectomy versus a delayed cholecystectomy group. Recurrent biliary events, peri-operative complications, conversion rate, length of surgery and total hospital length of stay between the two groups were evaluated.

Results A total of 72 patients were enrolled at a single public hospital. Of them, 38 were randomized to the early group and 34 patients to the delayed group. There were no differences regarding peri-operative complications (7.78% vs 11.76%; p = 0.700), conversion rate to open surgery (10.53% vs 11.76%; p = 1.000) and duration of surgery performed (80 vs 85 minutes, p = 0.752). Nevertheless, a greater rate of recurrent biliary events was found in the delayed group (44.12% vs 0%; p ≤ 0.0001) and the hospital length of stay was longer in the delayed group (9 vs 8 days, p = 0.002).

Conclusion In mild to moderate ABP, early laparoscopic cholecystectomy reduces the risk of recurrent biliary events without an increase in operative difficulty or perioperative morbidity..

1- Introduction

Gallstone disease is the leading cause of acute pancreatitis in developed nations, accounting for up to 75% of cases.1 In Malaysia, a retrospective study done over a period of 7 years showed that in nearly one-half of the patients (45.1%) admitted for acute pancreatitis, the etiology was biliary calculi, followed by alcohol intake (19.7%).2

After biliary pancreatitis, patients may experience a recurrent episode of biliary pancreatitis, common bile duct (CBD) obstruction, cholangitis, or biliary colics.3,4 Cholecystectomy and clearance of stones from the biliary tree remain the mainstay of treatment to prevent recurrent biliary events.1,5

Most cases of acute biliary pancreatitis (ABP) are mild and self limiting; however, 10e20% of patients develop severe pancreatitis, which is associated with high morbidity and mortality.5 The timing of cholecystectomy in patients with clinically severe pancreatitis, with local complications such as pancreatic necrosis and organ failure, is deliberately delayed until local complications have resolved, typically after approximately 6 weeks.6 For mild to moderate ABP, international guidelines recommend early cholecystectomy.1,3e5,7,8 However, the definition of “early” varies amongst the guidelines. The International Association of Pancreatology (IAP) recommends that all patients with gallstone pancreatitis should undergo cholecystectomy as soon as the patient has recovered from the attacks,1 whereas the British Society of Gastroenterology recommend cholecystectomy within the same hospital admission or up to 2 weeks after discharge.4 The American Gastroenterological Association guidelines suggest that cholecystectomy should be performed as soon as possible and in no case beyond 2e4 weeks after discharge,3 whereas the American College of Gastroenterology recommend cholecystectomy within index admission.8 The variation in the recommended timing of cholecystectomy between these guidelines arose from differing views and adopted practices, and more importantly, is due to the lack of evidence from prospective randomized controlled trials addressing the timing and safety of early operative intervention.

Several nonrandomized studies published recently favor cholecystectomy during the same index admission for ABP.9e13 The rationale for cholecystectomy during the same hospitalization, compared with interval cholecystectomy, is that it leads to a reduction in the frequency of recurrent biliary events (e.g., recurrent biliary pancreatitis, acute cholecystitis, symptomatic choledocholithiasis, and biliary colic) in these patients. Ito et al14 noted that there is an increased risk of recurrence within 2e4 weeks after discharge. In the group of patients who did not have cholecystectomy performed during the index admission, 13.4% developed recurrent ABP while awaiting cholecystectomy. A total of 12.5% of recurrences occurred within 1 week, 31.3% occurred within 2 weeks, and one-half of them within 4 weeks after discharge.14 This finding is crucial as recurrent attacks of biliary pancreatitis can be severe and life threatening.

Despite these guidelines and literatures, cholecystectomy during the same admission is not commonly practiced. A recent study of over 25,000 patients acutely admitted to hospitals in England with gallstone-related disease showed that only 14.7% underwent cholecystectomy during the same admission.15 Another study in the US showed that only half of the patients admitted for ABP had cholecystectomy done during the same admission. Patients admitted to hospitals with smaller annual volumes of cholecystectomy or higher annual volumes of acute pancreatitis admissions were less likely to undergo cholecystectomy during the initial hospitalization for ABP.16 A nationwide study in the Netherlands demonstrated that three-quarters of the patients admitted with mild biliary pancreatitis underwent cholecystectomy a median of 6 weeks after discharge.13 The majority of specialists perform an interval cholecystectomy due to uncertainty regarding the efficacy and safety of an early cholecystectomy. The lack of evidence from prospective randomized controlled trials may contribute to that. Limitations to hospital resources, such as access to surgeons, operating room time, and postoperative intensive unit beds, may also contribute to noncompliance to recommendations for early cholecystectomy.

Other definitive biliary interventions such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with endoscopic sphincterotomy (ES) can also independently reduce rates of recurrence of ABP but may result in higher rates of biliary complications when compared with cholecystectomy.17 ERCP and ES alone without cholecystectomy as definitive therapy for ABP still remain controversial. ERCP with its higher incidence of postprocedure pancreatitis resulted in longer hospital length of stay when compared with laparoscopic cholecystectomy and intraoperative cholangiogram (IOC) even when common bile duct exploration was performed.18 Nevertheless, ES can be used as an accepted definitive treatment in elderly patients who have multiple comorbid conditions and are not fit for surgery to prevent recurrence of pancreatitis.

To date, there is only one published prospective randomized controlled trial in the US looking into the timing of cholecystectomy after ABP in 50 patients.19 In this study, there was no comparison group randomized to undergo cholecystectomy electively after discharge. Moreover, this trial did not assess the efficacy of early cholecystectomy on long term outcomes such as recurrent biliary events. In this study, we performed a comparative study of the outcomes of patients with early (cholecystectomy done within index admission) versus delayed cholecystectomy (cholecystectomy done on an elective basis after discharge, at w 6 weeks), concentrating only on patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis. We hypothesize that early cholecystectomy compared with delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate ABP reduces recurrent biliary events without a higher perioperative complication rate..

پیامدهای کولسیستکتومی زودهنگام در برابر کولسیستکتومی تاخیری در بیماران با پانکراتیت صفراوی حاد: یک مطالعه آینده نگرانه تصادفی

Outcomes of early versus delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis: A randomized prospective study

مقالات انگلیسی و ترجمه های فارسی رایگان با فرمت PDF آماده دانلود رایگان میباشند

همچنین ترجمه مقاله با فرمت ورد نیز قابل خریداری و دانلود میباشد

مقاله انگلیسی رایگان (PDF)

ترجمه فارسی رایگان (PDF)

خرید ترجمه با فرمت ورد

فهرست مقاله:

چکیده

مقدمه

روش ها

محاسبه اندازه نمونه

تحلیل اماری

نتایج

بحث

تعداد پلاکت

عرض توزیع پلاکت

حجم متوسط پلاکت MPV

نتیجه گیری

بخشی از ترجمه فارسی مقاله:

مقدمه
مرگ و میر بیمارستانی بستگی به شدت بیماری در زمان پذیرش دارد. شدت نمرات بیماری برای پیش بینی مرگ و میر در واحد مراقبت های ویژه ارایه شده است. سیستم رتبه بندی نظیر PSI (شاخص پایداری فیزیولوژیک)، نمره PRISM (خطر مرگ و میر اطفال)، نمره بیمار (علائم در التهاب که می تواند منجر به مرگ شود) از نمرات شدت بیماری در کودکان می باشند. در 2000، وندرساران و همکاران نشان داده اند که ترومبوسیتوپنی به خودی خود قادر به پیش بینی مرگ و میر در بزرگ سالان پذیرفته شده در ای سی یو بوده و مکمل با سیستم های رتبه بندی مختلف است.
در یک مطالعه شاهد موردی بر روی 145 بیمار مسموم، کالکو نشان داد که حجم متوسط پلاگت و عرض توزیع پلاکت در تشخیص مسمومیت موثر بوده و بیماران با PDW بیش از 18 درصد در معرض خطر مرگ و میر بیشتری هستند
ترومبوسیتوپنی در بیماران، نتیجه رقیق سازی خون، ، افزایش مصرف پلاکت، افزایش تخریب پلاکت (مکانیزم ایمنی) و افزایش جداسازی پلاکت می باشد.گندخونی مربوط به افزایش تخریب پلاکت و ازاد سازی آن ها به خون می باشد. با این حال ممکن است توقف تولید مغز استخوان نیز مزیدی بر علت باشد
شاخص های حجم پلاکت که از طریق انالیزور های سلول خونی اتومات براورد می شوند، تغییراتی را نشان می دهند که با تغییرات در تعداد پلاکت همراه هستند. پارامتر های پلاکت نظیر MPV و PDW که نشان دهنده تغییرات در اندازه پلاکت در گردش خون است، برای پزشکان قابل دسترس بوده اند. با این حال اهمیت آن ها در اختلالات مختلف پلاکت اخیرا مطالعه شده است
مدل های موش سپیک یا گند خون نشان داده اند که PDW و MPV در بیماران سپتیک با پلاکت های خونی بالا در گردش خون افزایش یافته است. مدل های اندوتوکسیم نشان داده اند که تعداد پلاکت و PCT در صورتی کاهش می یابد که دو شاخص فوق افزایش یابد و این بیانگر آن است که تعداد پلاکت همبستکی مثبتی با PCT دارد ولی همبستگی منفی با MPV و PDW در طی اندوتوکسمی در سگ ها دارد.
در مطالعات انسانی نلسون و کوهل گزارش کرده اند که در شرایط عفونی حاد، مصرف پلاکت زیاد بوده و و این با افزایش در MPV همراه است. بکی و همکاران خاطر نشان کرده اند که MPV در مراحل اولیه گند خونی از اهمیت تشخیصی بالایی برخوردار است.MPV در طی دوره پذیرش در بیماران مرده افزایش یافت. در بیماران با عفونت خونی ، تعداد پلاکت پایین و افزایش در MPV توسط گاید و همکاران گزارش شده است. پاتریک و همکاران نشان داده اند نوزادان با عفونت خونی اولیه دارای افزایش قابل توجهی در PDW و MPV هستند.
فرض ما این است که با افزایش PDW و MPV و تعداد پلاکت و کاهش PCTدر کودکان مریض نسبت MPV به PCT، MPV به تعداد پلاکت، PDW به PCT، PDW به تعداد پلاکت و نسبت محصول MPV و PDW به کالا از PCT و پلاکتها، می تواند یک شاخص شدت بیماری باشد و برای پیش بینی مرگ و میر مفید است
این نسبت ها در کودکان مطالعه نشده اند. ما این مطالعه موردی شاهد را برای ازمون این فرضیه انجام دادیم
روش ها
مطالعه شاهد موردی در یک بیمارستان با مراقبت های ویژه در دهلی نو هند انجام شده و داده ها مربوط به 21/08/2009 تا 10/03/2011 بودند. بخش اطفال دارای 5 مشاور و 14 ریزیدنت است که اموزش های لازم در این زمینه را دریافت کرده اند. همه کودکان بین سنین یک ماهه تا چهارده ساله بودند که در بیمارستان فوت شده بودند. شاهد ها شامل کودکان با سن مشاهده بوده و هم زمان به بیمارستان مراجعه کرده بودند. چهل مرگ و میر ثبت شد. جدول 1 سیستم اولیه را نشان می دهد که نیازمند بستری شدن بوده اند.

بخشی از مقاله انگلیسی:

Introduction

In-hospital mortality depends on the severity of the illness at the time of admission1 . Severity of illness scores have been developed to predict the mortality in the Intensive Care Unit (ICU)2 . Scoring systems such as the PSI (Physiologic Stability Index), PRISM score (Pediatric Risk of Mortality), SICK score (Signs of Inflammation that Can Kill) are severity of illness scores used in children2–5. In 2000 Vanderschueren and colleagues showed that thrombocytopenia by itself effectively predicts mortality in adults admitted in ICU and is complementary to different established scoring systems6 . In a case control study of 145 patients with sepsis and 143 controls, Guclu showed that, mean platelet volume (MPV) and platelet distribution width (PDW) were useful in diagnosis of sepsis and patients with PDW of more than 18% have a higher risk of death7 . Thrombocytopenia occurring in critically ill patients is the result of hemodilution, increased platelet consumption, increased platelet destruction (immune mechanisms)8 and increased platelet sequestration9 . Septicemia related destruction of platelets increases production and release into the peripheral blood of larger and younger platelets10. Later, however there may be bone marrow suppression7 .  Platelet volume indices, estimated by automated blood cell analysers, show the changes that accompany the alterations in platelet counts11. Platelet parameters such as MPV and PDW (reflection of the variation of the platelet size in the circulation12 have been routinely available to the clinicians for some time. However their significance in various platelet disorders have only been studied recently7 . Septic rat models have shown that PDW and MPV increase in sepsis with appearance of large and heavy platelets in circulation13. Canine models of endotoxemia have shown that the platelet count and PCT decreased where as MPV and PDW are increased showing that platelet counts are correlated positively with PCT, but correlate negatively with MPV and PDW during early endotoxemia in dogs14. In human studies, Nelson and Kehl reported that in acute infection there was platelet consumption and it was associated with an increase in MPV15. Becchi et al noted that MPV at an early stage of sepsis was important prognostically16. MPV increased during the admission period in those who died, compared to survivors16. In neonates with sepsis, a low platelet count and an increase in MPV has been observed by Guida et al17. Patrick et al demonstrated that neonates with late onset sepsis (bacteremia after 3 days of age) had a dramatic increase in MPV and PDW18. We hypothesize that as the MPV and PDW increase and platelet count and PCT decrease in sick children, intuitively, the ratio of MPV to PCT; MPV to Platelet count, PDW to PCT, PDW to platelet count and the ratio of the product of MPV and PDW to the product of PCT and platelet count could be candidate markers of severity of illness and that these may be useful to predict mortality. To the best of our knowledge these ratios have not been studied in children in this context. We did this preliminary case control study to test this hypothesis.

Methods

The case control study was done in a tertiary care urban hospital (St. Stephens Hospital) in Delhi – the capital city of India, and the data relates to patients admitted to a tertiary post-graduate teaching hospital between 21/08/2009 to 10/03/2011. The department of Paediatrics is manned by 5 full time consultants and 14 resident doctors 9 of who are fully trained paediatricians working as Senior Registrars and the remaining are Senior House doctors in training for the Diplomate of the National Board in Paediatrics. All children between the ages of one month to fourteen years who died in the hospital were included. Controls were children of matching age (± one year except in infants where they were matched to within one month of the cases) admitted contemporaneously and who survived hospital stay. Forty events (deaths) were examined. Table 1 shows the primary system involved that necessitated hospitalization.

مطالعه الگوهای تجویز آنتی بیوتیک ها در درمان عفونت دستگاه تنفسی تحتانی در بیمارستان سوهاج

Study of prescription patterns of antibiotics in treating lower respiratory tract infections at Sohag Chest Hospital

Abstract

Background: Most people will develop an acute respiratory tract infection (RTI) every year. RTIs are also the commonest acute problem dealt with in primary care – the ‘bread and butter’ of daily practice. Management of acute RTIs in the past concentrated on advising prompt antibiotic treatment of presumptive bacterial infections. Objective: To study the prescription patterns of antibiotics in treating lower respiratory tract infections at Sohag Chest Hospital. Patients and methods: This study included 50 adult in-patients with lower respiratory tract infections admitted at Sohag Chest Hospital and 20 chest physicians working at the same hospital. The study depended upon collecting data from a questionnaire directed to the chest physicians. The 50 patients were subjected to full medical history and examination, chest X-rays and antibiotics received as regards the route of administration, duration of treatment and possible switch therapy. Results: Forty percent of the physicians considered text books and thirty percent of the physicians considered pharmaceutical companies as a main source of information about antibiotics. Ninety-five percent of physicians used to prescribe AB empirically. Sixty percent of physicians considered their own experience as a reference for empirical AB prescription. Almost all of the physicians considered the presence of co-morbid diseases during AB prescription. Eighty percent of physicians considered the severity of infection as the most important factor affecting the route of AB administration. The results also showed that forty-five percent of physicians considered quinolones as the most common AB prescribed for empirical therapy. Fifty percent of physicians considered the 4–7 day duration for empirical therapy. Sixty-five percent of physicians considered improvement of general condition as the most important factor in determining the efficacy of AB prescribed. Forty percent of physicians considered 2–3 day duration was enough to assess the efficacy of AB prescribed. Fifty percent of physicians included in the study changed the AB group in case the prescribed AB was ineffective. The study showed that a majority of physicians used to make sure that the prescribed AB was the one actually given to the patient. Most of the physicians used to ask the patient before prescribing the AB if he was sensitive to a certain AB. Seventy-five percent of physicians used to ask the patient about AB history in the last 3 months. As regards fifty percent of physicians, their AB prescription decision might be sometimes affected by the patient. Conclusions: AB prescription practices need to be well evaluated in order to formulate an acceptable rationale aiming at improving the global situation of antibiotic use. Many points have to be taken into consideration such as increasing awareness of physicians about different widely accepted guidelines.

1 Introduction

Antibiotics are of the oldest discovered drugs that combat specific micro organisms like bacteria and fungi. Although there are several classification schemes for antibiotics, based on bacterial spectrum (broad vs. narrow) or route of administration (injectable vs. oral vs. topical), or type of activity (bactericidal vs. bacteriostatic), the most useful is based on the chemical structure. Antibiotics within a structural class will generally show similar patterns of effectiveness, toxicity and allergic potential [1]. Antibiotics are the most frequently prescribed drugs among hospitalized patients and there are reported concerns about the continuous indiscriminate and excessive use of antimicrobial agents that promote the emergence of antibiotic-resistant organisms [2]. The global spread of antimicrobial resistance has become a pressing problem, with a focus on the ICU due to the increasing administration of ineffective antimicrobial regimens associated with greater morbidity and mortality [3]. Antibiotics are often thought to be the first line treatment in lower respiratory tract infections; however, these are not indicated in viral infections. It is important to use an appropriate antibiotic selection based on the infecting organism and to ensure this therapy changes with the evolving nature of these infections and the emerging resistance to conventional therapies [4]. There are a number of acute and chronic infections that can affect the lower respiratory tract. The two most common infections are bronchitis and pneumonia [5]. Acute respiratory infections (ARIs) are common and cause significant morbidity and contribute significantly to the overall disease load on the community [6]. In addition to their important social impact, ARIs are frequent causes of medical care and consumption of antibiotics [7].

تهویه غیر تهاجمی برای کودکان با نارسایی حاد تنفسی در جهان در حال توسعه: بررسی متون و یک مثال پیاده سازی

Non-invasive ventilation for children with acute respiratory failure in the developing world: Literature review and an implementation example

خلاصه
مقدمه
بار ARF
استفاده از NIV برای ARF در جهان توسعه یافته
استفاده از Niv در کشورها با درآمد کم
معرفی NIV به بیمارستان منطقه TUMU، غنا
نتیجه گیری
اهداف یادگیری
جهات تحقیقات/ جهت گیری های آینده

خلاصه
بیش از 2 میلیون کودک هر سال از عفونت حاد دستگاه تنفس می میرند، که حدود 98 درصد از این مرگ و میرها در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد. بسته به وضعیت بالینی بیمار، اکسیژن اضافی معمولا درمان اولیه است. با این حال ثابت شده است که برای نارسایی تنفسی حاد (ARF) این اکسیژن اغلب ناکافی است و در این مورد لوله گذاری و تهویه با فشار مثبت مکانیکی مورد نیاز است. مراقبت های ویژه موفق بزرگسالان، تهویه با فشار مثبت غیر تهاجمی (NIPPV) را برای درمان ARF در بیش از یک دهه پیش ارائه نموده است. این تجربه، همراه با استفاده از NIPPV در کودکان مبتلا به نارسایی مزمن تنفسی به افزایش استفاده از NIPPV برای درمان ARF در جمعیت کودکان منجر شده است. NIPPV می تواند نتایج مشابه و یا بهبود یافته ای را برای به همراه IPPV داشته باشد، اما با عوارض کمتری همراه است. با این حال، هیچ آزمایش کنترل شده ای در مورد استفاده از آن در کودکان وجود ندارد، و بسیاری از اطلاعات از مطالعات مشاهده ای و بررسی های گذشته نگر آمده است. در محیط دنیای در حال توسعه، که در آن مرگ و میر از ARF بالا است و خطرات ناشی از لوله گذاری بزرگ و اغلب امکان پذیر نیست، NIPPV می تواند یک راه ساده و مقرون به صرفه برای درمان این بیماران باشد. اجرای آن در مناطق روستایی شمال غنا نشان می دهد که NIPPV برای ARF را می توان با خیال راحت با حداقل آموزش تحویل داد و به نظر می رسد تاثیر قابل توجهی در میزان مرگ و میر در افراد زیر 5 سال دارد.

مقدمه
نارسایی حاد تنفسی (ARF) را می توان به ARF هایپواگزمیک (نوع I) و یا به طور رایج تر ARF هیپرکاپنیک (نوع II) دسته بندی کرد. نوع هایپواگزمیک معمولا توسط فشار جزئی اکسیژن شریانی (PaO2) <7.8 کیلو پاسکال (60 میلیمتر جیوه) با PaCo2 طبیعی یا پایین تعریف نمود. این قطع کردن به اندازه دلخواه می باشند و مقادیر باید در چارچوب حالت از قبل موجود کودک قرار داده شوند و اینکه آیا هر اکسیژن اضافی داده می شود یا خیر. در غیاب اکسیژن مکمل، یک بیمار هیپرکاپنیک همیشه هایپواگزمیک است. مسئله اصلی اغلب عدم تطابق تهویه-پرفیوژن با توجه به جابجایی داخل. می توان آن را با بیماری های ریوی تقریبا تمام حاد مرتبط دانست، در آسم حاد، عفونت (برونشیولیت و ذات الریه) و ادم ریوی طبقه بندی نمود [1]. علاوه بر درمان علت زمینه ای، اکسیژن اضافی باید به یک کودک کم اکسیژن تجویز شود. با این حال در صورتی که تولید یک افزایش رضایت بخش در اشباع اکسیژن کافی نباشد، تهویه مکانیکی مورد نیاز است. در نوع هیپرکاپنیک یا تهویه، و همچنین هایپوکزمیا (فقدان اکسیژن در خون)، یک فشار جزئی شریانی دی اکسید کربن (PaCo2) از> 6.5 کیلو پاسکال (50 میلی متر جیوه)، معمولا با کاهش pH به <7.3 وجود دارد. در حالی که این ممکن است یک مسئله مزمن باشد (به عنوان مثال در کودکان مبتلا به بیماری عصبی-عضلانی یا انسداد راه های هوایی فوقانی مزمن)، ممکن است از نوع ARF پیروی کند، وقتی که عضلات تنفسی کودک شروع به خستگی می نمایند، منجر به کاهش حجم هوای تنفسی می شود. در این مثال، اکسیژن به تنهایی کافی نیست و حمایت تهویه ای مورد نیاز است.
نتیجه گیری
NIPPV به طور فزاینده ای در مراقبت های ویژه بزرگسالان استفاده شده است و پس از آن، برای اطفال نیز عرضه شده است. هیچ کارآزمایی کنترل شده ای در مورد استفاده از آن در کودکان وجود ندارد و بسیاری از داده ها از مطالعات مشاهده ای و بررسی گذشته نگر می آیند. با این وجود نتایج دلگرم کننده هستند و تعدادی از مزایای بالقوه در تهویه کننده ذات الریه وجود دارد. به دلایل اثربخشی هزینه و سهولت استفاده توسط تمام انواع کارکنان بهداشتی درمانی آموزش دیده، این مورد به طور ایده آل برای عرضه در کشورهای کم درآمد در حال توسعه مناسب است.

Summary

Over 2 million children die of acute respiratory infection every year, with around 98% of these deaths occurring in developing countries. Depending upon the clinical status of the patient, supplemental oxygen is usually the first line therapy. However this often proves inadequate for acute respiratory failure (ARF), in which case intubation and mechanical positive pressure ventilation are required. Adult intensive care successfully introduced non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) to treat ARF over a decade ago. This experience, coupled with the use of NIPPV in children with chronic respiratory insufficiency, has led to increasing use of NIPPV to treat ARF in paediatric populations. NIPPV can have similar or improved outcomes to IPPV, but with fewer complications. However there are no controlled trials of its use in children, and most data come from observational studies and retrospective reviews. In a developing world setting, where mortality from ARF is high and the risks of intubation are great and often not feasible, NIPPV can be a simple and cost-effective way to treat these patients. Its implementation in rural Northern Ghana shows NIPPV for ARF can be delivered safely with minimal training, and appears to impact significantly on mortality in those under 5 years.

INTRODUCTION

Acute respiratory failure (ARF) can be categorised into hypoxaemic ARF (type I) or the more common hypercapnic ARF (type II). The hypoxaemic type is usually defined by an arterial partial pressure of oxygen (PaO2) of <7.8 kPa (60 mmHg) with a normal or low PaCO2. These cut offs are to an extent arbitrary and the values must be put into the context of the child’s pre-existing state and whether any supplemental oxygen is being given. In the absence of supplemental oxygen, a hypercapnic patient is always hypoxaemic. The primary issue is often ventilation-perfusion mismatch due to intrapulmonary shunting. It can be associated with virtually all acute lung diseases, categorised into acute asthma, infection (bronchiolitis and pneumonia) and pulmonary oedema [1]. In addition to treating the underlying cause, supplemental oxygen must be administered to a hypoxic child. However if that is insufficient to produce a satisfactory rise in oxygen saturation, mechanical ventilation may be required. In the hypercapnic or ventilatory type, as well as hypoxaemia,there is an arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) of >6.5 kPa (50 mm Hg), usually accompanied by a fall in pH to <7.3. Whilst this may be a chronic issue (for example in children with neuromuscular disease or chronic upper airways obstruction), it may follow on from type I ARF, when the child’s respiratory muscles start to fatigue leading to hypoventilation. In this instance, oxygen alone is insufficient and ventilatory support is required.

CONCLUSIONS

NIPPV has been used increasingly in adult intensive care and following this, has been its introduction into paediatric practice. There are no controlled trials of its use in children and most data comes from observational studies and retrospective reviews. Nevertheless outcomes are encouraging and there are a number of potential advantages, not least the reduction in ventilatorassociated pneumonia. For additional reasons of cost effectiveness and ease of use by all types of trained healthcare workers, it is ideally suited for introduction into developing low-income countries..

بهبود پیگیری مراقبت های تخصصی پس از ویزیت بخش اورژانس با استفاده از نظام ارجاع منحصر به فرد

Improving specialty care follow-up after an ED visit using a unique referral system

Abstract

Objective Many patients discharged from the emergency department (ED) require urgent follow-up with specialty providers. We hypothesized that a unique specialty referral mechanism that minimized barriers would increase follow-up compliance over reported and historical benchmarks.

Methods Retrospective review of all patients requiring urgent (within 1 month) specialty referrals in 2010 from a safety net hospital ED to dermatology, otolaryngology, neurology, neurosurgery, ophthalmology, urology, plastic surgery, general surgery, or vascular surgery clinics. After specialist input, all patients received a specific follow-up appointment before ED discharge via a specific scheduling service. Necessity for payment at the follow-up visit was waived.

Results Of the 1174 receiving referrals, 85.6% of patients scheduled an appointment and 80.1% kept that appointment. After logistic regression analysis, the factors that remained significantly associated (P < .05) with appointment-keeping compliance were the specialty clinic type (dermatology, 61.5%, to ophthalmology, 98.0%), insurance status (other payer, 87.5%; commercial, 82.8%; Medicaid, 77.9%; Medicare, 85.7%; charity care program, 88.1%; self-pay, 73.0%), age (< 18 years, 80.1%; 18-34 years, 75.0%; 35-49 years, 79.2%; 50-64 years, 85.9 %; > 64 years, 93.9%), and mean length of time between ED visit and clinic appointment (kept, 10.5 days; not kept, 14.3 days). The specialty clinic (neurology, 72.8%, to vascular surgery, 100%; P < .001) was significantly associated with the likelihood of patients to complete the appointment-making process. Race/Ethnicity was not associated with either scheduling or keeping an appointment.

Conclusion A referral process that minimizes barriers can achieve an 80% follow-up compliance rate. Age, insurance, specialty type, and time to appointment are associated with noncompliance.

1 Introduction

Specialty care referral is often unavailable to emergency department (ED) patients, especially in safety net hospitals, although patients could benefit from specialty care follow-up [1,2]. Although the Patient Protection and Affordable Care Act [3] and professional associations advocate a medical home for all patients [4,5], many safety net hospital patients do not have a primary care provider (PCP) to coordinate care and make referrals [6]. For this reason, patients requiring specialty care services are often overlooked and end up without treatment options until their health advances to an acute stage, placing the patient at risk for ineffective and costly treatment. Referring a patient for follow-up with a PCP, even if one were available, does not provide specialized testing, equipment, or procedures only available via specialty services. Therefore, many ED patients require specialty care referral at the time of their ED visit.

Our study included a broad range of specialists available for ED follow-up care, whereas prior ED follow-up studies typically involve referral to a PCP or primary care clinic to address a specific health condition such as asthma or chest pain. Emergency department referral to follow-up care has generally poor compliance. Prior studies have incorporated some of the following factors that increased the likelihood of keeping an appointment: scheduling a specific appointment date and time before leaving the ED [7-18], removing financial barriers such as payment requirements [13,15,19-22], ED providers perceiving the follow-up as medically necessary [23], and involving follow-up care providers in the referral process [11,22]. Addressing just 1 or 2 of these factors alone during the ED visit has only resulted in a follow-up rate ranging from 14% to 65% [7-11,24-28].

Incorporating all of the above factors associated with ED follow-up to improve appointment compliance has not been successfully accomplished to date. We sought to address ED follow-up barriers simultaneously by developing a specific referral mechanism for patients requiring urgent specialty care follow-up (within 1 month of their ED index visit). Our intervention is unique because the following factors are addressed simultaneously: (1) patients schedule their own specialty care follow-up appointment date and time before leaving the ED; (2) the ED provider determines the need for an urgent follow-up and confirms follow-up urgency in conjunction with a specialist; (3) the specialty service provides point of care input; and (4) payment is not required at the time of the follow-up visit. We also devised the system so that the ED provider’s time and effort are minimal.

The goal of the investigation was to introduce an intervention addressing factors shown to increase compliance with referrals from a safety net hospital ED to specialty services. We hypothesized that patients using our unique referral system would have a better appointment-keeping rate than the historical 62% rate of the general population at our hospital scheduled to those services and than the current literature benchmark rate of 65%.

 مقاله انگلیسی رایگان

ترجمه فارسی رایگان 

Introduction From 1850s, medical tariff began in California by using coding method. First results of this information were published in 1956. In this method, a three- number code with a special listing was used for the classification of medical services (1, 2). Regarding weaknesses in tariff method in the late 1980s, most hospitals made their tariff’s calculating method based on” Diagnosis Related Groups (DRG)”. In this method, instead of fixed tariffs, cost price of hospital services was calculated based on the opinion of expert (3). In the recent decade, by increasing varieties of complex activities and the importance of cost price in hospitals for managers and governments, understanding these changes and evaluating their effects on cost price is very important. Traditional costing methods, especially methods used in hospitals cannot practically meet these expectations. These methods determine cost price of offered services based on fixed price regardless of conditions in hospitals (1). Therefore, using proper and effective methods of costing is a fundamental necessity. For this purpose, “Activity Based Costing” (ABC) is introduced for calculation of cost price. ABC is one of the new costing methods with an increasing application throughout the world. Abstract Background: Activity Based Costing (ABC) is one of the new methods began appearing as a costing methodology in the 1990’s. It calculates cost price by determining the usage of resources. In this study, ABC method was used for calculating cost price of remedial services in hospitals. Methods: To apply ABC method, Shahid Faghihi Hospital was selected. First, hospital units were divided into three main departments: administrative, diagnostic, and hospitalized. Second, activity centers were defined by the activity analysis method. Third, costs of administrative activity centers were allocated into diagnostic and operational departments based on the cost driver. Finally, with regard to the usage of cost objectives from services of activity centers, the cost price of medical services was calculated. Results: The cost price from ABC method significantly differs from tariff method. In addition, high amount of indirect costs in the hospital indicates that capacities of resources are not used properly. Conclusion: Cost price of remedial services with tariff method is not properly calculated when compared with ABC method. ABC calculates cost price by applying suitable mechanisms but tariff method is based on the fixed price. In addition, ABC represents useful information about the amount and combination of cost price services. Keywords: Activity Based Costing, Remedial services, Cost price, Iran *Corresponding Author: Tel: +98-917-7138627, Email: araiabi53@yahoo.co.uk www.Prozhe.com www.Prozhe.com Downloaded from http://journals.tums.ac.ir/ on Friday, October 26, 2012 Rajabi and Dabiri.: Applying Activity Based Costing … 101 These methods, in calculating the cost price, apply complexity, variety, and specific features. A distinct feature of this method is the ability to diagnose exact costs and to present the non-financial information to improve the performance and efficiency of activities (4). In addition, by applying ABC method, organizational unused capacity resources can be diagnosed and decreased (5). After the remarkable development and success of ABC method in industry, its application has been considered in other parts, especially in healthcare centers and hospitals since early 1990s. Kaplan had a key role in the development of this method (5). Meanwhile, by introducing ABC, the accuracy of calculated costs in health systems became so important for hospital managers, physicians, investors and governments, that over 20% hospitals in America and Canada used this method in 1990s (6). In “General Zonal Hospital” in Argentina ABC method was used to determine costs of patient care in in 1998. This hospital provides services to 190,000 patients in 26 treatment units. Finally, cost price of services was calculated based on the kind of disease, it was very different from the available methods at that time (7). 

آنالیز استراتژیک کیفیت خدمات الکترونیک در صنعت مراقبت های بهداشتی بر اساس مدل ترکیبی AHP و TOPSIS فازی

A combined fuzzy AHP and fuzzy TOPSIS based strategic analysis of electronic service quality in healthcare industry

Abstract

Service sector is under pressure to deliver continuing performance and quality improvement while being customer-focused. In recent terms, there exists web based or electronic service quality (e-sq) concept. With the birth of electronic commerce, it has become important to be able to monitor and enhance e-sq. Therefore, this study will examine the e-sq concept and determine the key components of e-sq. The e-sq framework is employed by the aid of service quality (SERVQUAL) methodology as the theoretical instrument. Finally, proposed e-sq framework is illustrated with a web service performance example of healthcare sector in Turkey by using a combined multiple criteria decision making (MCDM) methodology containing fuzzy analytic hierarchy process (AHP) and fuzzy technique for order performance by similarity to ideal solution (TOPSIS). The work presented in this paper shows the applicability of the e-sq framework in explaining the complexity of aspects observed in the implementation of healthcare services via internet.

1 Introduction

From now on, firms must compete not only with internal firms, but also with external firms in today’s global conditions. It is very important to get the whip hand of competition by providing the congruity of the services to the expectations of consumers. It is also important to achieve a desirable, qualified service because quality is achieved when the needs and expectations of the customer are met. By the meaning, the qualities of the services should be measured. Also in recent terms there exists web based or e-service quality (e-sq) concept. With the birth of electronic commerce (e-commerce), it has become important to be able to monitor and enhance e-sq. So in this study, e-sq concept and the accompanying e-sq of healthcare sector are researched and analyzed. There are many affords to measure e-sq, but service quality (SERVQUAL) methodology (Brown, Churchill, & Peter, 1993; Cronin & Taylor, 1992; Parasuraman, Zeithaml, & Berry, 1985) is chosen because it is the most used and preferred methodology. Our aim is to adapt the SERVQUAL instrument to assess healthcare e-sq. While a significant body of academic literature exists on service quality in healthcare industry (Babakus & Mangold, 1992; Bakar, Akgün, & Al Assaf, 2008; Bowers & Kiefe, 2002; Chae, Kim, Tark, Park, & Ho, 2003; Chang, Hsiao, Huang, & Chang, 2011; Isaac, Zaslavsky, Cleary, & Landon, 2010; Lee, Delene, Bunda, & Kim, 2000; Li, 1997), little is known about e-sq (Bilsel, Büyüközkan, & Ruan, 2006; Bose, 2003; Chang, 2007; Chou & Chou, 2002; Gruca & Wakefield, 2004; Hadwich, Georgi, Tuzovic, Büttner, & Bruhn, 2010; Provost, Koompalum, Doong, & Martin, 2006). To effectively evaluate e-sq, both qualitative and quantitative factors must be considered. Thus, e-sq performance measurement is a kind of multiple criteria decision making (MCDM) problem. This study includes a combined fuzzy analytic hierarchy process (AHP) (Saaty, 1980) and fuzzy technique for order performance by similarity to ideal solution (TOPSIS) (Hwang & Yoon, 1981) methods to measure e-sq performance. Fuzzy set theory aids (Zadeh, 1965) in measuring the ambiguity of concepts that are associated with human being’s subjective judgment. Since the performance evaluations are done with decision makers’ preferences, its evaluation must therefore be conducted in an uncertain, fuzzy environment. Also by applying AHP in obtaining criteria weight and TOPSIS in ranking, the comprehensiveness and reasonableness of the e-sq measurement process is strengthened. The paper is organized as follows: In the second section, the background of e-sq is examined by literature survey. Then in the third section, e-sq concept is discussed in healthcare industry. After expressing the methodology of the study in section four, section five presents the case study. Finally, the sixth section concludes the paper.

مقالات انگلیسی و ترجمه های فارسی رایگان با فرمت PDF آماده دانلود رایگان میباشند

همچنین ترجمه مقاله با فرمت ورد نیز قابل خریداری و دانلود میباشد

مقاله انگلیسی رایگان (PDF)

ترجمه فارسی رایگان (PDF)

خرید ترجمه با فرمت ورد

فهرست مقاله:

بررسی منابع
مواد و روش ها
روش مصاحبه
یافته ها
سطوح ذخایر و الگوهای سفارش
تاکید بر تازگی خون
همکاری های داخلی در بیمارستان
آزمایش سازگاری خون الکترونیکی
نتیجه گیری
شفافیت موجودی ها
تاکید بر تازگی خون

بخشی از ترجمه فارسی مقاله:

اجزای خون جزو منابع ارزشمند و نادر(1-4) بوده علی رغم این که 1.9 میلیون واحد خون در انگلییس و ولز در هر سال ، 0.9 میلیون واحد در کانادا (5)، و بین 4.3 و 4.9 میلیون واحد در آلمان طی 10 ساله کذشته اهدا می شود. در امریکا خرید خون، 1 درصد هزینه بیمارستانی است زیرا خون به روش های مختلف مورد استفاده قرار می گیرد. ماهیت زنجیره های عرضه خون در دنیا ثابت نیست. این ماهیت ها از نظر ساختار بیمارستان( خصوصی یا دولتی)، نوع عرضه(رایگان یا پولی)، قیمت خون، نوزیع خون، و کمبود آن(7) متغیر است.
استفاده از واحد های خون قبل از انقضا، امکان استفاده از آن ها را برای درمان و کاهش هزینه های غیر ضروری می دهد. بهبود مدیریت موجودی خون موجب کاهش زیان های ناشی از زمان انقضا شده و استفاده کارامد از خون را تسهیل می بخشد. حفظ تعادل بین کمبود و مازاد، کلید مدیریت خوب ذخایر خون است. عملکرد های مدیریت موجودی خوب مستلزم حفظ ذخایر خوب برای تضمین موجودی 100 درصد و کمینه سازی زمان انقضا (8-9) است. عدم دست یابی به این اهداف موجود کاهش توان بیمارستان ها در رفع تقاضاهای بالینی می شود. اگرچه مازاد خون منجر به هزنیه های غیر ضروری برای سیستم بهداشت و درمان می شود، در سیست های بیمارستانی دنیا، ملاحطات اقتضادی روز به روز مهم تر شده و برای مدیران ازمایشگاهی از اهمیت بالایی برخوردار است. برخی مطالعات به شناسایی محرک ها و دلیل مدیریت انوانتوری و موجودی خوب خون می پردازند. یافته های مطالعه موردی با منابع مقایسه شد. منابع موجود بیان می دارد که محرک های اصلی عملکرد مدیریت خوب موحودی شامل استفاده از مدل های موجودی و الکوریتم هاست. در این مطالعه به این موضوع پرداخته نشده است. در عوض، عملکرد خوب ناشی از کیفیت کارکنان ازمایشگاهی است که مجرب،آموزش دیده و با تجربه هستند. شفافیت موجودی و روش های مدیریتی ساده نیز موجب تسهیل عملکرد خوب می شوند. این موارد برای کنترل منابع ارزشمند نظیر خون مورد استفاده قرار گرفته است(10). مازاد یک واحد خون، از بین رفتن زمان یک اهدا کننده و نقش او در امریکا، اسکاتلند، انگلیس و ولز می باشد که بیشتر به صورت داوطلبانه صورت می گیرد(7). در مطالعه انجام شده توسط سازمان بهداشت جهانی، از 124 کشور، 49 کشور به 100 درصد اهدای خون داوطلبانه رسیده بودند(11). تلفات و پسماند خون در بسیاری از نقاط زنجیره عرضه خون رخ داد با این حال در انگلیس و آلمان، پسماند خونی در بیمارستان به شدت بیش از پسماند ها در مراکز خونی دیگر بوده است که در شکل 1 نشان داده شده است.
مدیریت موجودی و توزیع خون مولفه های اصلی هزینه برای خون هستند(13). از این روی مدیریت کارامد موجودی و لجستیک خون می تواند در کاهش هزینه کل خون موثر باشد. روش های مختلف برای کاهش مصرف خون و هزینه آن پیشنهاد شده اند و در منابع مختلف کزارش شده اند. از این روی این مقاله مروری بر عملیات مدیریت موجودی در بیمارستان دارد. این مقاله دارای دو هدف است. 1- بررسی مدیریت موجودی و ارزیابی مدل های قابل کاربرد در زنجیره عرضه خون بیمارستانی و 2- شناسایی عوامل موثر بر عملکرد موحودی خون با برررسی عملیات بیمارستانی که تلفات آن را به حداقل رسانده و آن ها را بایافته های منابع دیکر مقایسه کند.

بررسی منابع
منابع در خصوص زنجیره عرضه خون نسبتا محدود است. با این حال خون یک کالای فاسد شدنی بوده و از این روی نظریه موجودی کالاهای فاسد شدنی عمومی را می توان به مدیریت آن تعمیم داد. روش های مورد استفاده در محیط های صنعتی برای سیستم عرضه خون به دلیل اثرات کمبود موجودی قابل استفاده نمی باشند(17). مدیریت موجودی به سال 1960 بر می گردد(18-19). در 1973، جنینگ در مقاله خود(20)، اصول عملکرد زنجیره عرضه خون را بررسی کرده و سه شاخص کلیدی عملکرد را معرفی کرد: کمبود، مازاد، و هزینه اطلاعات و حمل و نقل. برودیم و همکاران 21، به بررسی و توسعه مدل موجودی بر اساس سن متوسط و مازاد متوسط واحد های خون با استفاده از رویکرد زنجیره مارکوف پرداخت. کامینگ و همکاران 22، مدل برنامه ریزی را برای صدور واحد ها به بیمارستان ارایه کرد. پراستکوس و برادیم 23، مدل توزیع منطقه ای کامپیوتر محور را در امریکا موسوم به سیستم توزیع خون ارایه کرد. با یک رویکرد متفاوت، کوهن و پریسکالا، سطوح ذخایر هدف را برای بانک های خون بیمارستان با داده های ارایه شده توسط بیمارستان امریکا و مرکز خون ارایه کردند. پرستکوس (9) در یک مقاله به بررسی منابع در خصوص مدل های موجود پرداخته اند. اونز (26)، به تحلیل اثر سن واحد های خوبی بر عملکرد موجودی پرداخته و پی برد که سن متوسط از یک گروه خوبی به گروه دیگر متغیر بود. نتیجه این شد که افزایش طول عمر می تواند موجب کاهش زیادی در پسماند شود. از این روی مدیریت موجودی تنها عامل موثر بر تلفات و انقضای اجزای خون نیست. در مطالعه دیگر در خصوص مدیریت زنجیره عرضه خون، اسپن (27)، همکاری را یک عامل موثر بر عملکرد خوب در زنجیره عرضه خون ذکر کرد. تاسیس طرح مدیریت ذخایر حون در بریتا نیا و ایجاد یک پایگاه اطاعاتی راه را برای تحقیقات مدیریت موجودی خون باز کرد.(28). قابلیت دسترسی به این داده های جدید منجر به افزایش شفافیت و افزایش درک و. دانش مدیریت موجودی حون و بهبود شفافیت زنجیره عرضه خون شده است. این خود با بهبود فناوری رایانه ای و قابلیت دسترسی به ابزار های شبیه سازی با توامایی مدل سازی فرایند همراه بوده است. رویکرد های قبلی برای استفاده از روش های شبیه سازی و روش های کراسینگ، نیز اجرا شده و نتیجه این شده است که شبیه سازی به تصمیم گیرنده ها برای گرفتن تصمیمات غیر ریسکی در تغییرات زنجیره عرضه کمک کند(29-31). مطالعه اخیر توسط پررا و همکاران 32، بر اساس نظر سنحی در 265 بیمارستان، یک سری عوامل دیگر موثر در مدیریت موجودی را نشان داد. تحقیق نشان داد که کاهش دوره رزور برای واحد های رزورو شده موحب کاهش سطح موجودی و فاسد شدن می شود. به علاوه، فرایند رتبه بندی رایانه ای و برنامه های آموزشی، اثر مهمی بر میزان موجودی داشتند.
لازم به خاطر نشان است که همه مدل ها و رویکرد های شناسایی شده در منابع علمی با محدودیت هایی همراه هستند که همگی بر اساس فرضیات بوده و نیاز به ورودی های تعریف شده دارند. برای مثال، مدل های موجودی موسوم به هزینه های فروش از دست رفته یا هزینه های کمبود، نی ز اهمیت دارند زیرا بدست اوردن این هزینه ها بسیار سخت بوده و روش های رتبه بندی ساده اغلب استفاده می شوند(33). ماتسون(34) استدلال کردند که مدل های کنترل موجودی اثر منفی بر اعبار آن و کل سیستم دارند. سامراس 35، این را االیید کرد و می گوید که این فرضیات ممکن است یک سری نتایج غیر طبیعی در اختیار بگذارد و از این روی مدل ها قادر به ترسیم واقعیت نمی باشند. در این مدل تقاضا وابسته به قیمت فروش که یک متغیر تصمیم است؛ فرض می شود. ابد ]3،4[، دای ]5[ و دای و هسی ]6[ هریک مدل‏هایی با فرض کالای فاسد شدنی و کمبود مجاز ارایه دادند و همگی قیمت را به عنوان متغیر تصمیم در نظر گرفتند. ابد و دای در مدل خود تقاضا را به صورت تابع کلی از قیمت فرض نمودند در حالی که در مدل دای و هسی تقاضا تابعی از قیمت و زمان است. ماخوپدهای و همکاران ]7 [ [ در مقالاتشان کمبود را غیر مجاز و افق زمانی را نیز نامحدود در نظر گرفتند. ماخوپدهای و همکاران تقاضا را به صورت غیرخطی وابسته به قیمت در نظر گرفتند در حالی که در مدل ارایه شده توسط اسمعیلی تقاضا تابع کلی از قیمت است و مقادیر قیمت فروش، هزینه های بازاریابی و اندازه انباشته به گونه ای تعیین شده است که سود سالانه تولیدکننده ماکزیمم گردد. سانا ]9[ درسال 2011 مدل موجودی احتمالی ارایه داد که در آن تقاضا وابسته به متغیر تصادفی قیمت در نظر گرفته شده است.
دسته دوم مدل های چند هدفه می باشند. اغلب مدل های موجودی مفهوم هزینه ها ی مختلف و همچنین خدمات را در یک هدف جای داده اند و برای حل آن ها از روش های سنتی استفاده می شود در حالی که از ویژگی‏های بارز تجارت امروزی، تنوع خواسته های تصمیم گیرندگان است. در مسایل چند هدفه تصمیم گیرنده به دنبال حداکثر یا حداقل نمودن دو یا چند هدف به طور همزمان می باشد. این دسته از مدل ها در زمینه های زیادی به‏کار رفته اما تاکنون تعداد اندکی از مسایل چند هدفه به بهینه‏سازی کنترل موجودی پرداخته اند.
گاردنر و دننبرینگ در سال 1979 اولین کسانی بودند که سطح خدمت را به عنوان تابع هدف دیگری معرفی نمودند. پادمنبهان و وارت نیز در سال 1990 مساله موجودی چند هدفه برای کالاهای فاسد شدنی با تقاضای وابسته به موجودی ارایه دادند و برای حل روش برنامه‏ریزی غیر خطی آرمانی را به‏کار بردند. آگرل در سال 1995 مدل موجودی چند هدفه ای را ارایه نمود که در آن سه هدف حداقل نمودن هزینه های سالانه، کمبود مورد انتظار و کاهش تعداد دفعات مواجه با کمبود در نظر گرفته شده بود. وی در مدل خود افق زمانی را نامحدود، کمبود را مجاز و تقاضا را احتمالی با توزیع نرمال فرض نمود. همچنین اندازه انباشته و ضریب اطمینان را به عنوان متغیرهای تصمیم در نظر گرفت. تسو ]10،11[ و مسلمی و زندیه ]12[ مقالاتشان را بر پایه مدل آگرل ارایه نمودند. تسو ]10[ با استفاده از الگوریتم MOPSO، راه حل های غیر مسلط را به‏دست آورد و سپس با روش TOPSIS و با توجه به اولویت های تصمیم گیرنده به دسته بندی آن ها پرداخت. او یک سال بعد در مقاله دیگری که بر مبنای همین مدل ارایه شد؛ برای حل، الگوریتم های MOEMO و MOPSO را انتخاب نمود. مسلمی و زندیه نیز الگوریتم MOPSO را در حل مدل آگرل به‏کار گرفتند.
روی و میتی ]13[ همچنین ماندل و همکاران ]14[ هر یک مدل موجودی چند هدفه چند کالایی در فضای فازی با فرض اینکه کالا فاسد شدنی است ارایه دادند. روی و میتی با در نظر گرفتن محدودیت های بودجه و فضا، اهداف ماکزیمم سازی سود و کاهش هزینه ضایعات را دنبال نمودند در حالی که تقاضا را وابسته به سطح موجودی، کمبود را غیر مجاز و افق زمانی را محدود در نظر گرفته اند. آن ها با استفاده از روش های FNLP و FAGP به حل بهینه دست یافتند. این در حالی است که ماندل و همکاران محدودیت های فضای انبار، تعداد سفارش و هزینه تولید را در مدلشان اعمال و برای حل از روش برنامه‏ریزی هندسی استفاده نمودند. در ادامه مایتی و میتی ]15[ و ایسلام ]16[ نیز مدل های موجودی چندهدفه چندکالایی تحت تورم و تخفیف فازی ارایه دادند. مایتی و میتی فرض کردند که افق زمانی محدود، کمبود غیر مجاز و تقاضا وابسته به تبلیغات می-باشد. آن ها روش های UFM و GRG را برای حل به‏کار گرفتند. از سوی دیگر ایسلام محدودیت فضا و مجموع کمبود را در مدل خود اعمال نمود به طوری که افق زمانی نامحدود و تقاضا یکنواخت و وابسته به هزینه های بازاریابی در نظر گرفته شد. او هدفش حداقل ساختن هزینه های موجودی و همچنین هزینه های بازار یابی و تولید بود و برای حل مدل مذکور از روش معیار سراسری و برنامه‏ریزی هندسی استفاده نمود.

بخشی از مقاله انگلیسی:

BLOOD COMPONENTS REMAIN a scarce and precious resource [1-4], this is despite the fact that over 1.9 million units of blood are donated in England and North Wales every year, 0.9 million in Canada [5], and between 4.3 and 4.9 million whole blood donations have been collected in Germany annually over the last 10 years. In the United States, buying blood accounts for about 1% of total hospital spend, as blood is utilized in many procedures [6]. The nature of the blood supply chains established across the world is not consistent. They differ in the structure of hospitals (private vs state), the type of supply (free vs paid donations), pricing for blood, the distribution of blood, and the handling of shortages [7]. All systems, however, have the same objectives, to provide sufficient supply while keeping wastage to a minimum. Using blood units before they time expire allows them to be used for treatments and hence reduces unnecessary costs. Improving blood inventory management practice reduces losses due to time expiry and facilitates the efficient use of blood. Maintaining the critical balance between shortage and wastage is the key to good blood stocks management. Good inventory management performance entails carrying enough stock to guarantee 100% availability while at the same time minimizing time expiry [8,9]. Failure to meet these 2 objectives can result in a hospital transfusion laboratory not being able to meet clinical demand. While excess stock will lead to unnecessary costs for the health-care system; in hospitals across the world, economic considerations are becoming increasingly important and are therefore being used to control precious resources such as blood [10]. Wasting a unit of blood is also a waste of the donors’ time, effort, and contribution which in the United States, Scotland, England, and Wales, for example, is made on an entirely voluntary basis [7]. In a study carried out by the World Health organization (WHO), of the 124 countries investigated, only 49 (39.5) had reached 100% unpaid voluntary blood donation [11]. Wastage can occur at many points across the blood supply chain [8,12]; however, for example, in the United Kingdom and Germany, in recent years, wastage in hospitals has been significantly higher than wastage in blood centers as shown in Figure 1. Inventory management and distribution of blood are seen as major components of the cost for blood [13]. Hence, both efficient management of blood inventories and logistics can contribute to a reduction in the overall cost of blood. Various approaches have been proposed to reduce the use of blood, and hence its cost; these have been discussed in the wider literature along with a number of studies looking at the storage of blood and its impact on supply [14-16]. Therefore, this research article will focus on a review of inventory practice in hospitals. This article has 2 key objectives, to review the available literature on generic perishable inventory management and in doing so evaluate potential models that can be applied to the blood supply chain. Second, the article will identify the key drivers for good blood inventory performance by investigating practice in hospitals that have minimized their wastage and compare these with the findings from the literature.

LITERATURE REVIEW

Literature on inventory management within the blood supply chain is rather limited. However, blood is a perishable and deteriorating product, and therefore, more general perishable inventory theory can potentially be applied to its management. Techniques used in industrial environments, for example, just in time, are not suitable for the blood supply system due to the consequences of an inventory shortage [17]. The majority of the extant literature is specifically related to the development of inventory theory within the blood supply chain management context and has concentrated on the development of a variety of increasingly complex inventory models based on a range of analytical and simulation techniques. This has been done on the premise that, by improving the complexity and, by extension, the accuracy of the inventory models used to manage the blood supply chain, wastage can be reduced. Research in blood inventory management dates back to the 1960s [18,19]; there have been 2 major periods of activity, the 1970s and the 2000s. In 1973, in the first article of note, Jennings [20] described the fundamentals of how the blood supply chain operates and identified the 3 key measures of performance: shortage, outdating/ wastage, and cost of information and transportation. Brodheim et al [21] went on to develop an inventory model based on the average age and average wastage of blood units using a Markov chain approach. Cumming et al [22] subsequently developed a planning model for the collection of donations and a basic model for issuing units to hospitals. Prastacos and Brodheim [23,24] published a prototype computer-based regional distribution model implemented in the United States called Programmed Blood Distribution System (PBDS). Taking a different approach, Cohen and Pierskalla [25] developed target stock levels for hospital blood banks derived from data provided by 1 US hospital and 1 blood center. In a later article, the last of this period of research activity, Prastacos [9] reviewed the literature looking at various models from an operations research point of view. There is then a gap of nearly 20 years before Owens et al [26] analyzed the impact of the average age of blood units on the inventory performance and found that the average age varied from blood group to blood group. They concluded that an extension of shelf life had the potential to yield significant reductions in wastage. Hence, inventory management is not the only factor that impacts on the wastage of blood components. In another study from a supply chain perspective, Spens [27] identified collaboration and “doing things together” as a driver for good performance in the blood supply chain. The establishment of the Blood Stocks Management Scheme (BSMS) in the United Kingdom and the instigation of a large database monitoring stock levels and wastage rates in hospitals and blood centers has opened new possibilities in blood inventory management research [28]. The availability of these new data has led to greatly improved transparency and consequently an increased understanding of blood inventory management and improved visibility of the blood supply chain. This has been coupled with improvements in computer technology, which have led to the availability of simulation tools with sufficient power to build meaningful models of this extremely complicated process. Various approaches to employ simulation techniques (such as discrete event simulation and level crossing techniques) have been carried out, concluding that simulation can help decision makers to make less risky decisions regarding changes in the supply chain [29-31]. A recent study by Perera et al [32] based on a survey of 265 UK hospitals identified a number of additional factors for efficient inventory management. The research showed that reducing the reservation period for reserved units (assigned inventory) leads to lower inventory levels and reduced wastage. In addition, computer-assisted ordering processes and training programs were identified as having a significant impact on the amount of stock held. It is important to note that all of the models and approaches identified in the academic literature have limitations and weaknesses, as, by their very nature, all models are based on assumptions and require defined inputs. For example, various inventory models consider the so-called costs of lost sales or shortage costs in case of a stock out; however, due to the fact that it is hard to obtain these costs, simple ordering policies are often applied [33]. Mattsson [34] argued that simplifying assumptions made in inventory control models have a negative effect on their validity, and hence, systems built on such models cannot be expected to perform as well as anticipated. Småros et al [35] confirm this by admitting that imposing strict assumptions leads to distorted results; therefore, the models do not depict reality and cannot be applied. This section has summarized the findings from the review of the blood inventory management literature. As has been mentioned previously, this literature is rather limited; however, as a perishable and deteriorating product, blood represents a subset of the broader field of perishable inventory management literature and therefore should be considered in this context. Table 1 summarizes the major models identified in a review of the more general perishable inventory literature. In each case, it provides a summary of the model together with the model pros and cons. Pros are indicated with the + symbol and cons are listed with the – symbol. It is found that, due to the added complexity of the presence of both assigned and unassigned inventory, most of the general models from perishable inventory theory discussed in Table 1 are not applicable. In summary, the research to date in blood inventory is dominated by operations research specialists who develop mathematical models and use them to derive policies [23,25,31,39,50,52]. This academic work creates the impression that the adoption of more advanced and complex inventory management models leads directly to improved performance within the blood supply chain by determining optimal order quantities and additionally or alternatively optimizing distribution.