عوامل مادر، جنینی و پریناتال در ارتباط با انتروكوليت غدد لنفاوی در سوئد: یک تحقیق کنترل شده ملی

Maternal, fetal and perinatal factors associated with necrotizing enterocolitis in Sweden. A national case-control study

چکیده
نتیجه
معرفی
هدف تحقیق
مواد و روش ها
نتایج
بحث
عوامل مادران
عوامل مرتبط با بارداری
عوامل پریناتال
عوامل مرتبط با نوزاد
عوارض نوزادان
ارتباط با عوارض خاص زودرسی
ناخالصی SIP مجموعه داده
نقاط قوت و محدودیت ها
نتیجه
پشتیبانی از اطلاعات

چکیده
هدف
برای تجزیه و تحلیل ارتباط عوامل مادر، جنینی، بارداری و پریناتال با انتروکولیت غدد لنفاوی در یک تحقیق کنترل شده همسان از داده های ثبتی جمع آوری شده در سراسر کشور استفاده شده است.
طرح تحقیق همه نوزادان متولد شده در سال 1987 تا 2009 با تشخیص انتروکولیت غدد لنفاوی در هر كدام از آمار ثبتی مراقبت های بهداشتی ملی سوئد شناسایی شدند. برای هر مورد تا 6 کنترل برای سال تولد و سن حاملگی همسان انتخاب شد. در نتیجه جمعیت مورد تحقیق شامل 720 مورد و 3567 کنترل بود. اطلاعات مربوط به داده های اجتماعی و اقتصادی در مورد مادر، بیماری مادر، تشخیص مربوط به بارداری، تشخیص پریناتال نوزاد، و روش های دوره پریناتال برای تمام موارد و کنترل ها بدست آمده بود و با رگرسیون های منطقی غیر قابل تغییر و چند متغیره برای کل جمعیت تحقیق، همچنین برای زیر گروه ها با توجه به سن حاملگی بررسی شد.
نتایج در کل جمعيت تحقیق، ارتباط مثبت مستقلی با انتروکولیت غدد لنفاوی برای isoimmunization، پریشانی جنین، سزارین، عفونت باکتریایی نوزادان از جمله سپسیس، عفونت ادراری ، آرتروس داکتوس مداوم، ناهنجاری قلب، ناهنجاری های دستگاه گوارش و اختلالات کروموزومی پیدا کردیم. رابطه های منفی برای وزن مادر، preeclampsia ، عفونت ادراری مادر، پارگی غشا زودرس و وزن تولد دیده شد. الگوهای مختلفی از رابطه ها در زیر گروه هایی با سن حاملگی مختلف دیده شد.
نتیجه با استثناهای جالب توجه، به ویژه در رابطه های منفی، نتایج این تحقیق بزرگ مبتنی بر جمعیت، مطابق با تحقیقات قبلی است. اگرچه محدودیت های داده های ثبتی محدود شده است ، یافته ها نشان می دهد فرایندهای پاتوفیزیولوژیکی امکان پذیر است و تأکید می کند که NEC یک بیماری چند فاکتوریل است.
معرفی
Necrotizing enterocolitis (NEC) همچنان یک مشکل در مراقبت نوزادان است. میزان بروز NEC در سوئد طی سال های 1987 تا 2009، 34/0 در 1000 تولد زنده، با افزایش روند، به خصوص با افزایش نارسایی زودرس مواجه می شود، اما در سنین بارداری بالاتر نیز دیده می شود (GA) [1]. اتيولوژي چند فاکتوريل است و ممکن است با توجه به درجه بلوغ بیمار متفاوت باشد [2]. نارسایی زودرس و وزن پایین هنگام تولد بیشترین عوامل مستعد کننده هستند در حالی که سایر عوامل خطر با GA متفاوت است ، ]4،3[ همچنین بین جمعیت های مورد تحقیق با نتایج تحقیقات قبلی گاهی تناقض است. پاتوفیزیولوژیک، تعامل پیچیده ای از سیستم ایمنی داخلی و باکتری های ساکن، عوامل ضد التهابی و سیستم های مدولاسیون، در حال تغییر هستند [5،6]. نارسایی حرکات روده و هضم، عملکردهای مانعی ساختاری و بیوشیمیایی همچنین تنظیمات گردش خون به آسیب پذیری کمک می کند [5،6]. نتیجه آن، خونریزی و التهاب necrotizing ، رشد بيش از حد باکتري و انتقال باکتري به دیواره روده و سیستم گردش خون می شود [7]. حضور باکتری ها نتیجه یک پیش نیاز مهم در پاتوژنز NEC می باشد، اما نقش آنها به عنوان مسکن بحث برانگیز است. گزارش های تغییرات فصلی در میزان حوادث، شیوع اپیزودیک و خوشه بندی NEC موثر است، [1،8]، با این حال، نقشی برای عوامل عفونی قابل انتقال یا سایر عوامل محیطی پیشنهاد می شود.
نتیجه
نتایج ما از این مفهوم حمایت می کند که NEC یک مسیر پاتوفیزیولوژیک مشترک از علل چند فاکتوریل است ، نه یک نهاد بیماری یکنواخت. برخی از ارتباطات شناسایی شده در این تحقیق به نظر می رسد در درجه اول به آسیب پذیری نامطلوب مربوط می شود، برخی دیگر ممکن است ارتباطات پاتوفیزیولوژیک مستقیم با NEC داشته باشند، و برخی ممکن است هر دو را تحت تاثیر قرار دهد. تفاوت در مدیریت عوارض پس از زایمان و پریناتال ممکن است بر اثر برخی عوامل خطر تاثیرگذار باشد و به نتایج متفاوتی از تحقیقات مختلف کمک کند.

Abstract

Objective To analyze associations of maternal, fetal, gestational, and perinatal factors with necrotizing enterocolitis in a matched case-control study based on routinely collected, nationwide register data.

Study design All infants born in 1987 through 2009 with a diagnosis of necrotizing enterocolitis in any of the Swedish national health care registers were identified. For each case up to 6 controls, matched for birth year and gestational age, were selected. The resulting study population consisted of 720 cases and 3,567 controls. Information on socioeconomic data about the mother, maternal morbidity, pregnancy related diagnoses, perinatal diagnoses of the infant, and procedures in the perinatal period, was obtained for all cases and controls and analyzed with univariable and multivariable logistic regressions for the whole study population as well as for subgroups according to gestational age.

Results In the study population as a whole, we found independent positive associations with necrotizing enterocolitis for isoimmunization, fetal distress, cesarean section, neonatal bacterial infection including sepsis, erythrocyte transfusion, persistent ductus arteriosus, cardiac malformation, gastrointestinal malformation, and chromosomal abnormality. Negative associations were found for maternal weight, preeclampsia, maternal urinary infection, premature rupture of the membranes, and birthweight. Different patterns of associations were seen in the subgroups of different gestational age.

Conclusion With some interesting exceptions, especially in negative associations, the results of this large, population based study, are in keeping with earlier studies. Although restrained by the limitations of register data, the findings mirror conceivable pathophysiological processes and underline that NEC is a multifactorial disease.

Introduction

Necrotizing enterocolitis (NEC) remains a challenge in neonatal care. The incidence rate of NEC in Sweden during 1987 through 2009 was 0.34 in 1,000 live births, with an increasing trend, partly explained by increased survival of the most premature but also seen in higher gestational ages (GA)[1]. The etiology is multifactorial and may differ according to the degree of maturity of the patient[2]. Prematurity and low birthweight are the most consistent predisposing factors, whereas other risk factors vary with GA,[3,4] as well as between study populations, and the results of previous studies are sometimes contradictory. Pathophysiologically, the complex interactions of the innate immunity system and colonizing bacteria, pro-inflammatory factors and modulatory systems, are deranged[5,6]. The immaturity of intestinal motility and digestion, structural and biochemical barrier functions as well as circulatory regulation contribute to the vulnerability[5,6]. The result is hemorrhagic and necrotizing inflammation, bacterial overgrowth and translocation of bacteria to the intestinal wall and systemic circulation[7]. The presence of bacteria is thus an important prerequisite in the pathogenesis of NEC, but their role as contagions is disputable. Reports of seasonal variation in incident rates, episodic outbreaks and clustering of NEC,[1,8] however, suggest a role for transmissible infectious agents or other environmental factors.

Conclusion

Our results support the notion that NEC is a common pathophysiological pathway of multifactorial etiology, rather than a uniform disease entity. Some of the associations identified in this study seem to be primarily related to an unspecific vulnerability, others may have more direct pathophysiologic associations with NEC, and some may affect both. Differences in management of antenatal and perinatal complications may influence the impact of certain risk factors and contribute to the disparate results of different studies..

پیامدهای کولسیستکتومی زودهنگام در برابر کولسیستکتومی تاخیری در بیماران با پانکراتیت صفراوی حاد: یک مطالعه آینده نگرانه تصادفی

Outcomes of early versus delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis: A randomized prospective study

چکیده
1- مقدمه
2- تنظیم و روش تحقیق
2-1تنظیمات مطالعه
2-2 طراحی مطالعه و تصادفی
2-3 محاسبه اندازه نمونه
2-4معیارهای ورود
2-5 معیارهای خروج
2-6 توجه اخلاقی
2-7جمع آوری داده ها
2-8 تحلیل داده ها
2-9 خاتمه مطالعه
3-نتایج
3-1 الگوی جمعیت شناختی بیماران
3-2 نتایج عملی
3-3 وقایع مجاری صفراوی
3-4 نقش ES
4- بحث

چکیده
 پیش زمینه: در بیماران با پانکراتیت صفراوی حاد(ABP)، کولسیستکتومی از اهمیت زیادی برای پیشگیری از رخداد های صفراوی برخوردار است ، با این حال زمان بندی دقیق کولسیستکتومی برای بیماری خفیف تا متوسط به عنوان یک موضوع مورد بحث باقی مانده است. هدف این مطالعه ارزیابی برایند های کولسیستکتومی زودهنگام در برابر تاخیری است. ما فرض می کنیم که کولسیستکتومی اولیه در مقایسه با کولسیستکتومی تاخیری موجب کاهش رویداد های صفراوی بدون عوارض بالای قبل از عمل می شوند
. روش ها: بیماران با ABP خفیف تا متوسط به طور تصادفی درگروه با کولسیستکتومی زودهنگام وتاخیری قرار گرفتند. رویداد های صفراوی، عوارض قبل از عمل، نرخ تبدیل، طول جراحی و طول کل بستری شدن بین دوگروه ارزیابی شد.
نتایج: مجموعا 72 بیمار در بیمارستان دولتی ثبت نام شدند. از 38 بیمار به گروه اول و 34 بیمار به گروه با تأخیر منتقل شدند. اختلاف در مورد عوارض پری اپئوریدی (78.7٪ در مقابل 76.17٪؛ )، میزان تبدیل به جراحی باز (53.5٪ در مقابل 7.71٪، ) و مدت انجام عمل جراحی (80 در مقابل 85 دقیقه، ) با این وجود، میزان بیشتر رویدادهای مجاری صفراوی در گروه با تأخیر مشاهده شد (12/44٪ در مقابل 0٪؛ 0001/0 p) و طول مدت اقامت در بیمارستان در گروه با تأخیر بیشتر بود (9 در مقابل 8 روز، 002/0 ).

نتیجه در ABP خفیف تا متوسط ، کوله سیستکتومی زودرس لاپاروسکوپی خطر بروز حوادث مجدد صفراوی را بدون افزایش مشکل در عمل یا عوارض جانبی بعد از عمل کاهش می دهد.
.
1- مقدمه
بیماری گالنستون عامل اصلی پانکراتیت حاد در کشورهای توسعه یافته است که تا 75٪ موارد را شامل می شود. در مالزی، یک مطالعه گذشته نگری در طی دوره 7 ساله نشان داد که تقریبا نیمی از بیماران (45.1٪) پانکراتیت حاد پذیرفته شد، علت آن مجاری صفراوی بود، به دنبال مصرف الکل (19.7 % ).
پس از پانکراتیت مجاری صفراوی ممکن است بیمار یک دوره مکرر پانکراتیت صفراوی، انسداد مجاری صفراوی (CBD)، کولونگیت یا کولیک صفراوی را تجربه کند. 3.4 کولسیستکتومی و پاکسازی سنگ از درخت صفراوی به عنوان درمان اصلی برای جلوگیری از وقایع مجاری صفراوی در نظر گرفته شده است. .
اغلب موارد پانکراتیت حاد صفراوی (ABP) کم خونی و خود محدود کننده هستند؛ با این حال، 10٪ از بیماران مبتلا به پانکراتیت شدید هستند که با عوارض و مرگ و میر همراه است. زمان کولسیستکتومی در بیماران مبتلا به پانکراتیتی شدید بالینی با عوارض موضعی مانند نکروز پانکراس و نارسایی اندام به طور عمدی تاخیر داده می شود تا عوارض موضعی، معمولا بعد از تقریبا 6 هفته، حل شده است. برای رفع خستگی مفرط ABP، دستورالعمل های بین المللی توصیه اولیه کولسیستکتومی .1،3e5،7،8 با این حال، تعریف “اولیه” متفاوت است در میان دستورالعمل. انجمن بین المللی پانکراستولوژی (IAP) توصیه می کند که همه بیماران مبتلا به پانکراتیت با سنگ کلیه باید تحت عمل جراحی کولسیستکتومی قرار گیرند، به محض اینکه بیمار از این حملات رها شود، 1 در حالی که انجمن جامعه گاستروآنترلوژی کولسیستکتومی را در همان پذیرش بیمار یا تا 2 هفته بعد از تخلیه توصیه می کند .4 دستورالعمل انجمن انجمن گوارش آمریکا نشان می دهد که کولسیستکتومی باید در اسرع وقت انجام شود و در هیچ موردی نباید بیش از 2 الی 4 هفته بعد از تخلیه 3 باشد، در حالی که کالج آمریکایی گوارش، توصیه های کولسیستکتومی را در پذیرش ثبت اختراع توصیه می کند. تغییر زمان توصیه شده کولسیستکتومی بین این دستورالعمل ها ناشی از دیدگاه های مختلف و شیوه های پذیرفته شده است و مهمتر از همه، به علت عدم شواهدی از آزمایشات تصادفی تصادفی آینده ای که در مورد زمان بندی و ایمنی مداخلات عملی اولیه انجام شده است.
چندین مطالعه غیر تصادفی که به تازگی منتشر شده اند، باعث افزایش کلستسکتومی در طی پذیرش مشابه برای ABP می شوند. دلیل کلئوسکتکتومی در طی بستری مشابه در مقایسه با کولسیستکتومی فاصله، این است که باعث کاهش فرکانس رویدادهای مجاری صفراوی (مثلا پانکراتیت عروق مجاری صفراوی، کولسیستیت حاد، کولئوکتیویتیال علامت و کولیک صفراوی) در این بیماران می شود. Ito et al اشاره کرد که در طی 2 تا 4 هفته پس از ترشح خطر ابتلا به عود افزایش می یابد. در گروه بیمارانی که کلئوسیستکتومی را در طول ثبت نام نداشتند، در 13.4٪ موارد ABP عودکننده را در حالی که در حال انتظار رفتن کولسیستکتومی بود، ایجاد کرد. در مجموع 1/12٪ موارد ریفلاکس در طی یک هفته رخ داد، 3/31٪ در طی 2 هفته و نیمی از آنها در ظرف 4 هفته بعد از تخلیه. این یافته بسیار مهم است زیرا حملات مجدد پانکراتیت صفراوی می تواند شدید و تهدید کننده زندگی باشد.
علیرغم این دستورالعمل ها و ادبیات، کولسیستکتومی در طریقی مشابه پذیرش نیست. مطالعات اخیر بیش از 25000 بیمار به بیمارستان ها در انگلستان با بیماری های مرتبط با سنگ کیسه صفرا نشان داد که تنها 7/14 درصد کلئوسکتکتومی را در طی یک دوره پذیرفته انجام می دهند. مطالعه دیگری در ایالات متحده نشان داد که تنها نیمی از بیماران بستری شده در ABP، در طی یک دوره پذیرش، کولسیستکتومی انجام گرفت. بیماران بستری شده در بیمارستان ها با حجم کم سالانه کلستسکتومتری یا حجم بالایی از موارد پذیرش حاد پانکراتیت، احتمال ابتلا به کولسیستکتومی در طول بستری اولیه برای ABP کمتر از حد معمول بود. مطالعه ای در سراسر کشور در هلند نشان داد که سه چهارم بیماران بستری در پانکراتیتی صفراوی خفیف تحت عمل کولسیستکتومی به مدت 6 هفته پس از ترخیص قرار گرفتند. اکثریت متخصصان به علت عدم اطمینان در مورد اثربخشی و ایمنی یک کولسیستکتومی اولیه، کولسیستکتومی فضایی را انجام می دهند. فقدان شواهد از آزمایشهای کنترل شده تصادفی آینده ممکن است به آن کمک کند. محدودیت منابع بیمارستانی، مانند دسترسی به جراحان، زمان عمل اتاق و تخت های واحد فشرده پس از عمل، همچنین ممکن است به عدم پاسخگویی به توصیه های اولیه برای کولسیستکتومی کمک کند.
دیگر مداخلات قطعی صفراوی مانند اندواسپوپیک کولنگیوپانکراتوگرافی رتروگراد (ERCP) با اسفنکتروتومی اندوسکوپیک (ES) همچنین می تواند به طور مستمر کاهش سرعت عود بارداری را کاهش دهد، اما ممکن است در مقایسه با کولسیستکتومی بالاتر از عوارض صفراوی باشد. ERCP و ES تنها بدون کولسیستکتومی به عنوان درمان قطعی برای ABP همچنان بحث انگیز است. ERCP با بروز بالاتری از پانکراتیت پس از عمل، طول عمر بیمارستان طولانی تر را در مقایسه با کولسیستکتومی لاپاروسکوپی و (IOC) حتی در هنگام اکتشاف مجاری صفراوی انجام داد. با این وجود، ES می تواند به عنوان یک درمان قطعی پذیرفته شده در بیمار سالخورده که دارای شرایط متعدد همراه است و برای جراحی برای جلوگیری از عود پانکراتیت مناسب نیست، استفاده می شود..
تا به امروز، تنها یک نسخه آزمایشی کنترل شده به صورت تصادفی به صورت تصادفی منتشر شده در آمریکا در نظر گرفته شده است که با توجه به زمان کولسیستکتومی بعد از ABP در 50 بیمار مورد بررسی قرار گرفته است. در این مطالعه، گروه مقایسه ای به صورت تصادفی برای انجام کولسیستکتومی به صورت الکترولیتی پس از ترخیص وجود نداشت. علاوه بر این، این محاکمه اثربخشی کولسیستکتومی اولیه بر نتایج بلندمدت مانند حوادث مجاری صفراوی را ارزیابی نکرد. در این مطالعه، یک مطالعه مقایسه ای از نتایج بیماران مبتلا به زودرس (کولسیستکتومی انجام شده در هنگام پذیرش شاخص) و کولسیستکتومی تاخیری انجام شد (کولسیستکتومی انجام شده به صورت انتخابی بعد از ترخيص در 6 هفته)، تمرکز تنها در مورد بيماران خفيف تا متوسط پانکراتیت عصبی حاد ما فرض می کنیم که کولسیستکتومی زودهنگام در مقایسه با کولسیستکتومی تاخیری در بیماران مبتلا به ABP خفیف تا متوسط، موجب بروز عود مجاری صفراوی بدون عارضه پری اپرا می شود.

Abstract

Background In patients with acute biliary pancreatitis (ABP), cholecystectomy is mandatory to prevent further biliary events, but the precise timing of cholecystectomy for mild to moderate disease remain a subject of ongoing debate. The aim of this study is to assess the outcomes of early versus delayed cholecystectomy. We hypothesize that early cholecystectomy as compared to delayed cholecystectomy reduces recurrent biliary events without a higher peri-operative complication rate.

Methods Patients with mild to moderate ABP were prospectively randomized to either an early cholecystectomy versus a delayed cholecystectomy group. Recurrent biliary events, peri-operative complications, conversion rate, length of surgery and total hospital length of stay between the two groups were evaluated.

Results A total of 72 patients were enrolled at a single public hospital. Of them, 38 were randomized to the early group and 34 patients to the delayed group. There were no differences regarding peri-operative complications (7.78% vs 11.76%; p = 0.700), conversion rate to open surgery (10.53% vs 11.76%; p = 1.000) and duration of surgery performed (80 vs 85 minutes, p = 0.752). Nevertheless, a greater rate of recurrent biliary events was found in the delayed group (44.12% vs 0%; p ≤ 0.0001) and the hospital length of stay was longer in the delayed group (9 vs 8 days, p = 0.002).

Conclusion In mild to moderate ABP, early laparoscopic cholecystectomy reduces the risk of recurrent biliary events without an increase in operative difficulty or perioperative morbidity..

1- Introduction

Gallstone disease is the leading cause of acute pancreatitis in developed nations, accounting for up to 75% of cases.1 In Malaysia, a retrospective study done over a period of 7 years showed that in nearly one-half of the patients (45.1%) admitted for acute pancreatitis, the etiology was biliary calculi, followed by alcohol intake (19.7%).2

After biliary pancreatitis, patients may experience a recurrent episode of biliary pancreatitis, common bile duct (CBD) obstruction, cholangitis, or biliary colics.3,4 Cholecystectomy and clearance of stones from the biliary tree remain the mainstay of treatment to prevent recurrent biliary events.1,5

Most cases of acute biliary pancreatitis (ABP) are mild and self limiting; however, 10e20% of patients develop severe pancreatitis, which is associated with high morbidity and mortality.5 The timing of cholecystectomy in patients with clinically severe pancreatitis, with local complications such as pancreatic necrosis and organ failure, is deliberately delayed until local complications have resolved, typically after approximately 6 weeks.6 For mild to moderate ABP, international guidelines recommend early cholecystectomy.1,3e5,7,8 However, the definition of “early” varies amongst the guidelines. The International Association of Pancreatology (IAP) recommends that all patients with gallstone pancreatitis should undergo cholecystectomy as soon as the patient has recovered from the attacks,1 whereas the British Society of Gastroenterology recommend cholecystectomy within the same hospital admission or up to 2 weeks after discharge.4 The American Gastroenterological Association guidelines suggest that cholecystectomy should be performed as soon as possible and in no case beyond 2e4 weeks after discharge,3 whereas the American College of Gastroenterology recommend cholecystectomy within index admission.8 The variation in the recommended timing of cholecystectomy between these guidelines arose from differing views and adopted practices, and more importantly, is due to the lack of evidence from prospective randomized controlled trials addressing the timing and safety of early operative intervention.

Several nonrandomized studies published recently favor cholecystectomy during the same index admission for ABP.9e13 The rationale for cholecystectomy during the same hospitalization, compared with interval cholecystectomy, is that it leads to a reduction in the frequency of recurrent biliary events (e.g., recurrent biliary pancreatitis, acute cholecystitis, symptomatic choledocholithiasis, and biliary colic) in these patients. Ito et al14 noted that there is an increased risk of recurrence within 2e4 weeks after discharge. In the group of patients who did not have cholecystectomy performed during the index admission, 13.4% developed recurrent ABP while awaiting cholecystectomy. A total of 12.5% of recurrences occurred within 1 week, 31.3% occurred within 2 weeks, and one-half of them within 4 weeks after discharge.14 This finding is crucial as recurrent attacks of biliary pancreatitis can be severe and life threatening.

Despite these guidelines and literatures, cholecystectomy during the same admission is not commonly practiced. A recent study of over 25,000 patients acutely admitted to hospitals in England with gallstone-related disease showed that only 14.7% underwent cholecystectomy during the same admission.15 Another study in the US showed that only half of the patients admitted for ABP had cholecystectomy done during the same admission. Patients admitted to hospitals with smaller annual volumes of cholecystectomy or higher annual volumes of acute pancreatitis admissions were less likely to undergo cholecystectomy during the initial hospitalization for ABP.16 A nationwide study in the Netherlands demonstrated that three-quarters of the patients admitted with mild biliary pancreatitis underwent cholecystectomy a median of 6 weeks after discharge.13 The majority of specialists perform an interval cholecystectomy due to uncertainty regarding the efficacy and safety of an early cholecystectomy. The lack of evidence from prospective randomized controlled trials may contribute to that. Limitations to hospital resources, such as access to surgeons, operating room time, and postoperative intensive unit beds, may also contribute to noncompliance to recommendations for early cholecystectomy.

Other definitive biliary interventions such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with endoscopic sphincterotomy (ES) can also independently reduce rates of recurrence of ABP but may result in higher rates of biliary complications when compared with cholecystectomy.17 ERCP and ES alone without cholecystectomy as definitive therapy for ABP still remain controversial. ERCP with its higher incidence of postprocedure pancreatitis resulted in longer hospital length of stay when compared with laparoscopic cholecystectomy and intraoperative cholangiogram (IOC) even when common bile duct exploration was performed.18 Nevertheless, ES can be used as an accepted definitive treatment in elderly patients who have multiple comorbid conditions and are not fit for surgery to prevent recurrence of pancreatitis.

To date, there is only one published prospective randomized controlled trial in the US looking into the timing of cholecystectomy after ABP in 50 patients.19 In this study, there was no comparison group randomized to undergo cholecystectomy electively after discharge. Moreover, this trial did not assess the efficacy of early cholecystectomy on long term outcomes such as recurrent biliary events. In this study, we performed a comparative study of the outcomes of patients with early (cholecystectomy done within index admission) versus delayed cholecystectomy (cholecystectomy done on an elective basis after discharge, at w 6 weeks), concentrating only on patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis. We hypothesize that early cholecystectomy compared with delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate ABP reduces recurrent biliary events without a higher perioperative complication rate..

پیامدهای کولسیستکتومی زودهنگام در برابر کولسیستکتومی تاخیری در بیماران با پانکراتیت صفراوی حاد: یک مطالعه آینده نگرانه تصادفی

Outcomes of early versus delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis: A randomized prospective study

مبتدی (مناسب برای درک مفهوم کلی مطلب) 

مبتنی بر مکانیستیک
گلوتامات دهیدروژناز (GLDH) یک آنزیم میتوکندری است که در کبد و با مقدار کمتر در کلیه و بسیار نادر در عضلات اسکلتی یافت میشود. این آنزیم بسیار ویژه-بافت تر از ALT و AST است. اشخاص سالم سطحی قابل اندازه گیری و ثابت از سرم GLDH دارند که با گذر سن و جنسیت تغییری نمیکند. یک افزایش در گردش GLDH نشان دهنده نارسایی در ناحیه میتوکندری و در نتیجه از بین رفتن یکپارچگی غشای میتوکندری است، که در خلال نکروز هپاتوسلولار روی میدهد. GLDH به خوبی با افزایش ALT هماهنگی دارد، مخصوصا در بیمارانی که آسیب های کبدی مختلف دارند، از جمله اوردز APAP، اما آنچنان حساس نیست تا سمیت کبدی APAP را پیش از ALT نشان دهد. علاوه بر این، داوطلبان سالم هپارین زیر پوستی دریافت میکردند که بنا بر گزارشات باعث افزاش در GLDH به همراه افزایش بدون علامت ALT میشد، این خود نشان دهنده رابطه بین GLDH و ALT است. نتایج مشابه برای مالات دهیدروژناز (MDH) هم مشاهده شده است، یک آنزیم تشکیل یافته در چرخه سیتریک اسید که پس از آسیب دیدن بافت به داخل سرم وارد میشود. با تمام اینها MDH بستگی کمتری به بافت دارد و سطح سرم آن با آسیب خارج کبدی تحت تاثیر قرار میگیرد.
HMGB1 یک پروتئین کروماتین-اتصال با فعالیت پیش التهابی تنظیم شده از طریق گیرنده های تولیک و گیرنده برای سیگنال دهی محصولات نهایی پیشرفته گلیکاسیون است. این پروتئین به صورت منفعلانه از سوی سلول های نکروتیک به فرم هایپوآستیلتید آزاد میشود، اما نه از سوی سلول های نکروتیک آپوپتوز یا ثانویه. بر خلاف آن، به صورت فعالانه در فرم هایپرآستیلات شده از سلول های مصون منتشر میشود. همچنین HMGB1 نوعی نماینده از سلول نکروز یا سلول مصون فعال شده بسته به شرایط استیله اش است. کراتین-18 عضوی از خانواده پروتئین کراتین است، که در ساختار سلولی و پیوستگی آن نقش دارد. بسیار شبیه به HMGB1، کراتین-18 با طول کامل دچار برآمدگی به واسطه کاسپاس میشود که بخشی از سازماندهی مجدد ساختاری در حین آپوپتوز بوده و پس از آن میتواند وارد جریان خون شود. پس مقادیر متمایز غلظت سرم از کراتین-18 هایی با طول کامل یا کاسپاس میتواند نشانی از سطح سلول نکروز و آپوپتوز دخیل باشد. شکل های مولکولی HMGB1 و K18 به عنوان نشانگرهای حساس به خون در آسیب های کبدی حاد تشخیص داده شده اند و میتوانند آگاهی خوبی نسبت به فرآیند مکانیستیک سمیت کبدی APAP از خود نشان دهند. این نشانگرهای زیستی از ALT هم حساستر تشخیص داده شده اند و با افزاش واضح پیش از ALT در بیمارانی که اوردز APAP دریافت کرده باشند. استفاده از نشانگرهای زیستی در درمان های پزشکی میتواند سرعت تصمیم گیری در رابطه با درمان را افزایش دهد. هرچند، ارزش و کاربرد پزشکی در موارد مرتبط با DILI ویژه همچنان ناشناخته باقی مانده است.
MicroRNA
MicroRNA ها (miRNAs) نوکلئوتید های کوچک غیر کد کننده RNA دخیل در تنظیمات پسا-رونویسی خصوصیات ژن هستند. آسیب به ارگان های بدن معمولا باعث انتشار miRNA ها در جریان خون و تا حدودی در ادرار میشوند که به طور معمول در مایعات زیستی ثابت است، ویژگی ای که باعث شده است miRNA ها توجهات بیشتری را به خود جلب کنند. از آنها به عنوان نشانگرهای زیستی غیر تهاجمی یاد میشود. تا کنون چندین مطالعه تغییر در مقدار سرم miRNA را پس از آسیب های کبدی نشان داده است. MiR-122 و miR-192 اولین miRNA هایی بوده اند که پس از دز های سمی APAP در موش مشاهده شده اند و کمی بعد هم رفتاری مشابه در انسان را از خود نشان داده اند. MiR-122 و miR-192 هر دو miRNAهای غنی در کبد هستند، گستردگی miR-122 با درصد 72% در موش ها گزارش شده است. سرم miR- 122 در اولین مراحل آسیب هپاتوسلولار در بیماران تازه بستری شده با اوردز APAP مشاهده شده است، حتی زمانی که ALT همچنان نرمال به نظر میرسید. این ویژگی miR-122 را به طور ویژه برای تشخیص بیماری و شناسایی کاندیدهای دارویی برای بیماران مستعد سمیت کبدی ارزشمند میسازد. همین مساله میتواند با نشانگرهای زیستی کنونی بدون تشخیص باقی بماند. علاوه بر این، miR-122 بیشتر حساس به کبد است تا ALT، همانطور که در گروه آزمایشاتی انسانی نشان داده شده است. برای مثال در آسیب های عضلانی میزان miR-122 ثابت باقی ماند در حالیکه میزان ALT دچار تغییر شده بود.
داده تازه نشان میدهد miRNA-122 میتواند ارزش پیش بینی کننده نیز داشته باشد، این موضوع با سطوح بالای اوردز APAP در بیمارانی که تحت معیارهای کالج کینگ واجد پیوند کبد شناخته شده بودند، بررسی شده است. هر چند ارزش miR-122 برای DILI ویژه هنوز مورد مطالعه است. لازم به ذکر است در حالیکه miR-122 به عنوان یک نشانگر زیستی DILI حامل خونی حساس عملکرد خوبی دارد، سطح ادرار miRNA ها پس از اوردز APAP افزایش محسوسی ندارند، نه در حیوانات و نه در انسان. یافته های اخیر همچنین نشان میدهند سرم miRNA، به جای miRNAهای تکی ارزش تشخیص بالاتری دارد. این یافته بر اساس تست 11 miRNA مختلف در بیماران مبتلا به آسیب کبدی حاد با علل مختلف کسب شده است.
اگزوسومز
در حالیکه miRNAها میتوانند به صورت منفعلانه و در حین نکروتیک و یا آپوپتوز سلول مرده وارد جریان خون شوند، انتشار فعالانه شان هم میتواند بوسیله اگزوسومزها صورت گیرد. اگزوسومزها یکی از اشکال ساختار اطراف غشای سلولی هستند که تقریبا از سوی هر نوع سلولی آزاد میشوند. نقش کامل اگزوسومز در کنار انتقال و تحویل مواد مختلف از قبیل مولکولهای سیگنال رسان و زباله سلولی همچنان در حال بررسی است. مواد تشکیل دهنده اگزوسومزها محدود به miRNA نمیشوند بلکه حاوی پروتئین، لیپید و نوکلئیک اسیدهای اضافی (miRNAها) نیز میشود. اگزوسومزها اخیرا یکی از مهمترین مناطق تحقیق در پی یافتن نشانگرهای زیستی مناسب برای عارضه DILI بوده اند، به این خاطر که ترکیبات سازنده اگزوسومزها تحت فشار سلولی دچار تغییر میشود. اگزوسومزهای در حال چرخش نشات گرفته از بافت های مختلف در بسیاری از مایعات بدن یافت میشوند، خون و ادرار منابع بهتری برای نشانگرهای زیستی غیر تهاجمی هستند. چالش عمده در تشخیص اگزوسومزهای مشتق شده از سلولهای کبدی است. در کنار این نتایج امیدوار کننده ای با استفاده از مدلهای حیوانی برای نشان دادن افزایش در اگزوسومزهای mRNA های مختص کبد و miRNA های غنی در کبد یافت شده است. جالبتر اینکه با وجود تشخیص افزایش سطح miR-122 و miR-155 در سرم غنی از اگزوسومز / تکه های پلاسما در موش با آسیب کبد ناشی از مصرف الکل یا لیپوپلی ساکارید، این miRNA ها در سرم / تکه های پلاسمای غنی از پروتئین موش هایی با اوردز APAP با افزایش روبرو میشوند. این یافته نشان میدهد الگوی توزیع miRNA میتواند بسته به علل متفاوت باشد. تنوع در miRNA های مشتق شده از اگزوسومزها هم در شرایط کبدی مختلف گزارش شده است، از جمله هپاتیت مزمن و رایج بی و سی و استئاتوهپاتیت غیر الکلی در مقایسه با کنترلهای سالم. علاوه بر این الگوی رفتاری miRNA برای انعکاس مرحله تصلب بافت ها و درجه التهاب کبد در بیماران مبتلا به هپاتیت سی مزمن مشاهده شده است.

نشانگرهای زیستی مشتق شده از «امیکز »
به لطف تکنولوژی امیکز رویکرد جدیدی برای مطالعات نشانگرهای زیستی ایجاد شده است. قابلیت مشاهده تعداد بالایی از مولکول ها (برای مثال متابولیت ها، پروتئین و یا DNA) به طور همزمان تشخیص «میزان سمی بودن » را ممکن میسازد که به نوبه خود در ارزیابی های ایمنی و تشخیص بیماری کمک شایان توجهی به شمار میرود. متابولومیک تکنیک مناسبی به شمار میرود، معمولا از طریق اسپکتومتری یا طیف سنجی رزونانس مغناطیسی هسته ای. این تکنولوژی ارزیابی کلی تغییرات متابولیک را ممکن ساخته و شناسایی خصوصیات متابولیک مرتبط با آن را سهولت میبخشد، برای مثال بیماری ها یا واکنش های درمانی. تکنولوژی متابولومیک برای شناسایی کاندیدهای نشانگر زیستی در بسیاری از بیماری های کبدی به کار میرود. از جمله این بیماری های رایج کبد میتوان به کبد چرب فاقد الکل، استئاتوز، فیبروز، سیروز، سرطان کبد، و کلانژیوکارسینومای اشاره کرد. علاوه بر این، یک مقایسه بین خصوصیات متابولیک پلاسما بیماران مبتلا به هپاتیت خود ایمنی، سیروز صفراوی اولیه، التهاب هپاتیت اتوایمون / سندرم سیروز صفراوی اولیه همپوشانی شده، DILI و کنترل های سلامتی منجر به ایجاد فنوتایپ هپاتیت خود ایمنی متابولیک با حساسیت بیش از 93% شده است. به همین ترتیب سرم Y-گلوتامیل به عنوان نشانگر زیستی مستعد برای تفکیک گونه های مختلف بیماری های کبدی معرفی شده اند.
هرچند، در حوزه سمیت کبدی، مطالعات متابولومیک انجام شده تا امروز بیشتر محدود به DILI ذاتی در حیوانات یا مدل های مجازی بوده اند. یک رنگ نگاری مایع با عملکرد بالا یا تحلیل اسپکتومتری از درمان موش با سرم گالاکتوزامین تفاوت هایی در برخی متابولومیک ها نشان داده است، از جمله آمینو اسیدها و لیپیدهای غشای سلولی در مقایسه با کنترل موش ها. برخی از این یافته ها با درجه بافت شناسی تعیین شده از شدت آسیب کبدی همخوانی دارند. مطالعه ای مشابه از نمونه دریافت شده از موش های تحت درمان با دارو نشان دهنده افزایش سطح اسید صفرا به علاوه چندین تغییر متابولیت دیگر میشود که در کنار نشانگرهای شیمیایی پزشکی سنتی میتواند دقت و قابلیت اتکای تشخیص سمیت کبدی را افزایش دهد. مطالعات اخیر بر روی حیوانات نشان دهنده برتری خصوصیات متابولیک بر متابولیت های تکی هستند که میتوانند سمیت کبدی که شامل سمیت کبدی ویژه هم میشود را نیز پیش بینی کنند.
دسته بندی متابولیک از ادرار هم برای یافتن متابولیت های مرتبط با عارضه DILI صورت گرفته است. داوطلبان سالم سطوح غیر سمی از APAP داخل ادرار و ترکیبات متابولیک پلاسما ارائه کردند، هم پس از مقایسه قبل و هم بعد از نمونه گیری دز. در طول کل بررسی ها این سطوح غیر سمی بیشتر به تغییرات پارامترهای بیوشیمیایی داخل سرم حساسیت نشان میدادند. لازم به ذکر است با اینکه بسیاری از مطالعات متابولیک انجام شده تا این تاریخ به دنبال یافتن انواع متابولیت های درون زاد بوده اند، اما متابولیت های شناسایی شده معمولا بین آثار تحقیقاتی متفاوت هستند. تفاوت در طراحی مطالعه در کنار درمان های مختلف میتواند به چنین تفاوت هایی منتهی شود. حتی باید در ذهن داشت که تفاوت های بینافردی بین متابولومیک ها رایج بوده و میتوانند نشان دهنده تنوع در شرایط محیطی و شرایط پذیرنده بین موضوعات مختلف باشند. با همه اینها، متابولومیک ها میتوانند یک روش عملی برای شناسایی بیماران DILI باشند، حتی در مدت کوتاهی از شروع درمان با یک داروی خاص و در نتیجه همه اینها خطر آسیب جدی به کبد را به خاطر قطع درمان با مشاهده تغییرات متابولیک بخصوص کاهش دهند. در کنار متابولومیک ها، پروتئومیکس هم در جستجوی نشانگرهای زیستی DILI میتواند مسمر ثمر باشد. یک مقایسه کاوشگرانه در سرم کلی پروتئومیکس DILI نتایج قابل توجهی با آپولیپوپروتئین E نشان داده است که نشان میدهد قدرت زیادی در ایجاد تمایز بین کنترل های DILI دارد. در حالی که کدهرین 5 و اسید چرب متصل کننده پروتئین 1 مرتبط با DILI با استفاده از رویکرد چینش تسبیحی یک آنتی بادی موفق به حصول این نتیجه شده اند. به همین ترتیب مطالعات مرتبط با طیف ژنوم در گروه مطالعاتی DILI منجر بوجود آمدن تعدادی آلل های HLA شده اند که به نظر مرتبط با فرم های مشخصی از عارضه DILI میشود. این آلل ها که ارزش های پیش بینی کننده منفی بالایی دارند میتوانند به عنوان نشانگرهای زیستی جهت شناسایی DILI و یا تشخیص عامل مسبب در بیمارانی شوند که بیش از یک عامل سمیت کبدی دریافت میکنند، و در نتیجه اینها روند تشخیص DILI را سرعت بخشند. هر چند، شکل های DILI مرتبط با HLA بیشتر محدود به عامل های مسبب متداول میشوند و بسیاری از انواع DILI ارتباط مستحکم کمی با HLA پیدا میکنند.
چشم اندازهای آینده
آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز، آلکالن فسفاتاز و بیلی روبین توتال تا امروز تنها نشانگرهای زیستی شناخته شده برای عارضه DILI در درمان های پزشکی هستند. با اینکه این نشانگرها نقش پر رنگی در تشخیص بیماری ها دارند، اما صرفا برای سمیت کبدی تعبیه نشده اند، افزایش این مقادیر بیوشیمیایی در تمامی شرایط کبدی به چشم میخورد. علاوه بر این این نشانگرهای زیستی فاقد حساسیت کمی در قبال ایجاد آسیب کبدی دارند پس برای تشخیص زود هنگام و پیش بینی این قبیل آسیب ها چندان کاربرد ندارند. این نکته اهمیت بالایی در آزمایشات پزشکی دارد. حضور نشانگرهای زیستی DILI با تخصص ارتقا یافته و حساسیت بیشتر میتواند داروهای مستعد ایجاد سمیت کبدی را در مراحل اولیه شناسایی کند. همین مساله میتواند باعث کاهش تاثیرات سو دارو در مراحل پایانی درمان شده و از جمع آوری دارو از بازار جلوگیری کند. علاوه بر این چنین نشانگرهای زیستی میتواند ایمنی بیمار را بالا ببرد، به خاطر نظارت ارتقا یافته در حین شروع درمان و همچنین تشخیص سریع و دقیق DILI.

به روز رسانی مدیریت یبوست در سالمندان: گزینه های درمانی جدید

Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options

مبتدی (مناسب برای درک مفهوم کلی مطلب)

F1938

علل شایع یبوست در افراد مسن
در افراد مسن، یبوست به احتمال زیاد دارای اتیولوژی چندعاملی است، با ساز و کار حاضر در یک بیمار، از جمله بیماری های مشترک مرضی یا عوارض جانبی داروها (جدول 1). در افراد مسن، زندگی در خانقاه با سرطان و درد پیشرفته-یبوست ناشی از مواد مخدر شایع است.
علاوه بر این، عوامل روانی و رفتاری وجود دارد که ممکن است در سالمندان مستعد به توسعه یبوست، مانند تحرک کاهش، مصرف کالری نامناسب، و تغییرات حس مقعد دیده شود. نادیده گرفتن تماس با مدفوع، می تواند منجر به احتباس مدفوع در سالمندان شود..4 حذف حس رکتوم از احتباس مدفوع مزمن پیروی می کند. به عنوان نتیجه، تنها مدفوع های بزرگ درک خواهد شد که منجر به مشکل با دفع مدفوع می شود.
در افراد مسن، یبوست مزمن می تواند منجر به مدفوع نهفته و بی اختیاری مدفوع شود. تجمع مدفوعی، انبارش مدفوع سخت در روده بزرگ یا رکتوم است..18 مدفوع مایع از روده بزرگ پروگزیمال می تواند مدفوع نهفته را کنارگذر کند، که سبب بی اختیاری ادرار سرریز می شود که اغلب به اشتباه برای اسهال است. تراکم مدفوع در 40٪ از بیماران مسن تر بستری شده در UK. شناسایی شده است. این مرتبط با حالت های حاد سردرگمی در این جمعیت است. در موارد شدید، اختلال مدفوعی می تواند باعث زخم بخشی، انسداد روده و یا سوراخ روده شود. .18 در صورت عدم درمان، این عوارض می تواند تهدیدکننده زندگی باشد.
اختلالات کولون و تابع مقعد که باعث یبوست در افراد مسن می شود.
در صورت عدم وجود علایم هشداردهنده، مانند کاهش وزن، خونریزی، تغییر در اجابت مزاج، دو زیرگروه اغلب دیده شده در یبوست اولیه در سالمندان، یبوست حمل و نقل (STC) و دفع مدفوع dyssynergic (DD) با یک زیر گروه کمتر شایع سندرم روده تحریک پذیر با یبوست می باشند (IBS-C).
یبوست حمل و نقل آهسته
STC به عنوان تاخیر در حمل و نقل مدفوع از طریق روده بزرگ تعریف می شود، با توجه به میوپاتی، نوروپاتی و یا ثانویه برای تخلیه اختلال مانند DD.8
در افراد مسن، تغییرات در بازسازی سلول های عصبی مرتبط با سن در سیستم عصبی روده قبلا اشاره شده است. یک افت 37 درصد برای سلول های عصبی روده در افراد مسن وجود دارد (بیشتر از 65 سال) در مقایسه با افراد جوان (20-35 سال سن) این مورد با افزایش الیاف الاستیک و کلاژن در گانگلیون myenteric در افراد بزرگتر همراه است. به طور مشابه، یک مطالعه اخیر افت مرتبط با سن نورون های بیان کننده کولین acetyltransferase را با صرفه جویی در اکسید نیتریک عصبی در روده بزرگ انسان نشان داد. این یافته ها افزایش در نورون های مهاری در پیری روده بزرگ را نشان می دهد که در تحرک روده موثر است. با این حال، اهمیت این مطالعات به درستی شناخته نشده است از آنجا که این یافته ها می تواند نشان دهنده یک مقوله اولیه و یا ثانویه برای استفاده مزمن از مسهل ها و / یا تغییرات رفتاری در بیماران طی سالیان باشد.
در واقع، زمان عبور روده و تحرک کولونیک بین شرکت کنندگان سالم و جوان تر مسن مشابه بود. در مقابل، افراد مسن مبتلا به بیماری یبوست مزمن، زمان طولانی حمل و نقل را در کل دستگاه گوارش از 4 تا 9 روز گزارش دادند (نرمال کمتر از 3 روز است) 0.1 در ساکنان خانه سالمندان با کمترین تحرک، زمانی های حمل و نقل بتا 3 هفته طولانی می شود. به نظر می رسد که عوامل مربوط به افزایش سن، مانند شرایط مزمن پزشکی و عدم تحرک، به جای بالا رفتن سن روی تحرک روده تاثیر بگذارد.
اجابت مزاج Dyssynergic
DDبا مشکل از دفع مدفوع از انسکتروم مشخص می شود.
اعتقاد بر این است که DD با خرابی هماهنگی رکتال مقعد، یا توسط انقباض اختلال در رکتوم، با انقباض متناقض مقعد، یا مقعد ناکافی آنورکتال ایجاد شود. تغییرات فیزیولوژیک مانند کاهش داخلی فشار اسفنکتر مقعد، قدرت عضلات لگن خاصره، و تغییرات حساسیت رکتوم در سالمندان گزارش شده است.
زنان، به ویژه کسانی که متحمل جراحات در طول زایمان واژینال شده اند، کاهش بزرگتری در فشار مقعد داشته باند.4 با در نظر گرفتن اینها، این ممکن است سالمندان را به منظور توسعه DD مستعد سازد.
سندرم روده تحریک پذیر با یبوست
IBS-C به طور عمده توسط درد شکمی مزمن یا عود کننده یا ناراحتی مرتبط با اجابت مزاج تغییر یافته، با٪ 25 مدفوع سخت یا قلنبه تعریف می شود..19 این بیماران ممکن است دارای STC یا DD باشند یا نباشند. اگر چه نادر است، برخی از افراد مسن دارای IBS-C.هستند.

تشخیص یبوست در افراد مسن
تاریخچه پزشکی و معاینه فیزیکی
بیماران مبتلا به یبوست با نشانه های مختلف نشان داده می شوند. به عنوان یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی، معلوم شدن شکایت بیمار در مورد آنچه آنها یبوست می دانند مهم است. تاریخچه مراقبت پزشکی، با اشاره به شرایط پزشکی و داروهایی دارد که بر حمل و نقل روده بزرگ اثر می گذارند (جدول 1).

مقاله انگلیسی رایگان (PDF)

ترجمه فارسی رایگان (PDF)

خرید ترجمه با فرمت ورد

بخشی از ترجمه فارسی مقاله:

بحث :
علائه بیماری Gilbert ((عملکرد غلط التهاب کبد)) توسط بیلی روبین شدید غیرآمیخته و مزمن در نبود التهاب فراوان مشخص شده اند (برای بازنگری به مرجع 24 مراجعه کنید). این مطلب در طولانی مدت به عنوان یک تشخیص باقی مانده است توسط شمول سازی دیگر بیماری ها و بنابراین به میزان بررسی های اجرا شده بستگی دارد. توضیح اخیر داده شده در زمینه کاهش چشمگیر بیلی روبین UPPGAT هم در هموژن های جگر با دیجیتونین فعال و غیر فعال (6.7 و 4-2) مشاهدات قبلی مربوط به فعالیت کاهش دهنده جابجایی و انتقال در بعضی از بیماران با بیلی روبین غیرآمیخته شدیدتر را کامل ساخته است (48 و 47). در 1969 آریاس اتال (22) 16 مورد بیلی روبین جدی و مزمن غیرآمیخته را توصیف کرده است که بر اساس پیشنهادات آنها باید به دو گروه تقسیم شود. گروه I از بچه هایی تشکیل شده است که به جدی ترین صورت تحت تأثیر قرار گرفته اند کسانی که Kernicterus را توسعه داده و شرایط آنها طبق درمان با فنوباربیتال توسعه نمی یابد. عملاً زرداب آنها بدون رنگ بوده و تنها از مقدار کمی بیلی روبین غیرآمیخته تشکیل شده است (گرفته شده از [22] Arias) در مقابل جفت هایی در زرداب بیماران در گروه II تعیین شده و میزان بیلی روبین آنها بر اساس درمان با فنوباربیتال کاهش می یابد. فعالیت بیلی روبین التهابی UPD-GAT در دو گروه نزدیم به صفر بوده است. اخیراً جنبه های دیگر بیماری توسط بلاشک – اتال (49) مورد بحث قرار گرفته اند.
در تحقیق فعلی چندین پارامتر مربوط به متابولیسم بیلی روبین در هر دو اختلال مورد بررسی و تحقیق قرار گرفته اند. در بیماران ما که مبتلا له علائم بیماری Gilbert می باشند فعالیت انتقال برابر با 45-4 % ارزش های کنترل بوده است. فعالیت های صفر یا نزدیک به صفر نیز در بچه های مبتلا به بیماری crigler-Najjar در تطابق با کار دیگر (50، 49 و 22) مشاهده شده است. البته این مطلب ارائه دهنده معیار تشخیص دقیق نمی باشد زیرا ارزش هایی که به صفر می رسند اساساً در بیماران مبتلا به بیماری گیلبرت (51 و 50) و نوزادان بدون بیماری کبدی مشاهده شده اند (52). البته در حال حاضر آزمایشات انتقال امکان متفاوت سازی علائم بیماری گیلبرت و بیماری crigler-Najjar حاصل از انواع دیگر بیلی روبین غیرآمیخته را امکان پذیر می سازد.
بررسی زرداب نشان داده است که بیلی روبین جفتی در تمام نمونه های آزمایش شده موجود بوده که شامل نمونه های بدست آمده از بچه های مبتلا به بیماری crigler-Najjar می شود. گروه های آمیخته تعیین شده اسید glucuronic، گلوکز و Xylose بوده اند. در هفت تا از 9 بچه مبتلا به بیماری crigler-Najjar 48-9 % رنگیزه های EA دربردارنده اسید glucuronic بوده است. در دو بچه (V و E) تنها مقادیر بسیار کم مشاهده شده اند (جدول I) باقیمانده های گلوکز (17-3 %) معمولاً در نسبت های تقریباً بیشتر نسبت به زردای حاصل از آزمایش موجود بوده است. نتایج فعلی نشان می دهند که قابلیت تعیین یا عدم قابلیت تعیین بیلی روبین آمیخته (22) معیاری درست برای متفاوت سازی بیماران مبتلا به crigler-Najjar است. گرچه این مطلب باید خاطرنشان شود که بچه های V و E که زردابشان تنها دربردارنده مقادیر کم glucoronide است به گروهی تعلق دارد که به صورت جدی تر تحت تأثیر قرار گرفته اند. سودمندی تفاوت گذاری بر اساس واکنش با فنوباربیتال (گروه II) یا کمبود واکنش و پیشرفت Kernicterus (گروه I) اثبات شده است (22). البته زرداب بدون رنگ هرگز در هیچ یک از بچه های مبتلا به بیماری crigler-Najjar مشاهده نشده است حتی در جدی ترین موارد.
جالب ترین ویژگی تحقیق فعلی افزایش بسیار چشمگیر در رنگیزه a0 در (2.7 ph) EA زرداب درمان شده و حاصل از تمام بیماران مبتلا به بیلی روبین غیرآمیخته و غیر التهابی می باشد. افزایش اندک در این رنگیزه اساساً در بیماران مبتلا به بیلی روبین کبدی و cholestasis مشخص شده است اما با دیگر تغییرات خاص در ترکیب صفرای بیلی روبین همراه بوده است (23). ذره a0 در بیماری Crigler-Najjar نسبت به علائم بیماری Gilbert به صورت چشمگیری بیشتر بوده است. اخیراً افزایش مشابه در چهار تا از بزرگسالان مبتلا به بیماری Crigler-Najjar نوع II (54 و 53) اثبات شده است. از آنجایی که ذره a در بیماران مبتلا به التهاب کبد در نبود علائم بیماری گیلبرت (جدول IV) افزایش نیافته است تعیین ذره a0 امکان دارد که تشخیص آسان، ایمن و ریع نارسایی بیلی روبین IXa UPD-GAT را فراهم سازد (شکل 2). در بیماران مبتلا به علائم بیماری گیلبرت این نارسایی مشخصاً در تغییر کاهش یافته و پنهان سازی صفرایی بیلی روبین غیرآمیخته IXa بیان شده است.
در بیماران مبتلا به بیماری Crigler-Najjar دریافت های اصلی ما این بوده اند که همیشه تا حدی جفت ها در زرداب موجود بوده اند حال هر چقدر که شدت و جدیت بیماری باشد. مدارک نشان داده اند که این جفت ها عمدتاً و احتمالاً اساساً تک جفتی های بیلی روبین بوده اند. مشاهده ای که در تطابق با تحقیق انجام شده توسط (59) گوردون اتال می باشد کشی که به علاوه نشان داد کاهش قطعی در خروجی بیلی روبین صفرایی و کلی در این بیماران وجود داشته است. این مطلب مشخصاً حاکی از این است که ناهنجاری های عمده در بیماری Crigler-Najjar فضولات کاهش یافته غیرآمیخته ها است که نارسایی انتقال را منعکس می نماید که در این شرایط نسبت به علائم بیماری گیلبرت برجسته تر است. به علاوه درصد بیلی روبین غیرآمیخته IXa که ما در زرداب مشاهده نموده ایم عموماً تا 57-30 % رنگیزه زرداب کلی افزایش یافته است. چنین افزایشی توسط روش های ایزوتوپیکی نیز دیده شده است (56 و 55) البته غلظت بیلی روبین غیرآمیخته IXa در زراب بیماران مبتلا به بیماری Crigler-Najjar تنها یک به هفت ارزش هایی بوده است که در بیماران مبتلا به علائم بیماری گیلبرت یا افراد سالم مشاهده شده است. بنابراین این رنگیزه ها تنها از ذره کوچکتر مربوط به انحلال کلی تشکیل شده اند. شرایط قابل مقایسه ای در زرداب موش Gunn مشاهده شده است درحالیکه 40-31 % رنگیزه های زرداب صفرایی بیلی روبین غیرآمیخته IXa بوده اند گرچه دفع روزانه این رنگیزه غیرآمیخته بیشتر از کنترل موش ها و دستاوردهایی که تنها 4-3 % تشخیص کلی را تشکیل می دهند (43).
مشاهدات گزارش شده در تحقیق فعلی مشکلات جدی را با توجه به تعریف زیست شیمی نارسایی های آنزیمی مطرح کرده است که شامل بیلی روبین شدید غیرآمیخته و غیرالتهابی می شود. اولاً عدم تناسبی بین فعالیت های انتقالی و موش های تشکیل دهنده بیلی روبین IXa در لوله آزمایشگاه وجود دارد. سطوح GAT نزدیک به صفر در جگر بیماران مبتلا به بیماری گیلبرت در تحقیقات قبلی و مقاله فعلی مشاهده شده است (51 و 50). تحقیقات صورت گرفته در زمینه جگر نوزدان (52) نشان می دهد که بررسی آنزیم استاندارد که ما به اجرای آن پرداخته ایم و در مورد بافت های عالی جگر مورد بهره برداری قرار می گیرد امکان ندارد که همیشه کافی باشد. ساده ترین توضیح در راستای علائم بیماری گیلبرت و انتقال غیرعادی به نظر می رسد که در جگر موجود باشد.
به نظر می رسد که شرایط این نوع بیماری در موش های Gunn وجود داشته باشد موش هایی که جگر آنها دارای مقدار عادی UDP-GAT می باشد که بر روی نیترومتانول p فعالیت دارد با میزان خویشاوندی بطور غیرعادی پایین برای اسید UDP glucuronic (57). معمولاً فعالیت های انتقال نزدیک به صفر در جگر بیماران مبتلا به Crigler-Najjar (جدول 1) مشاهده شده که پیوشته به خروجی پایین صفرایی جفت های بیلی روبین در این شرایط است (55 و 54). امکان دارد که تفاوت موجود در واکنش صورت گرفته نسبت به فنوباربیتال مشاهده شده در بیماران نوع I و II به تفاوت نهایی در نوع انتقالی اشاره داشته باشد که مسؤول آمیختن بیلی روبین IXa می باشد.
چگونه می توان دفع کاهش یافته بیلی روبین غیرآمیخته IXa را بیلی روبین IXa با نارسایی UDP-GAT نسبت داد؟
اطلاعات بسیار کمی در مورد مکانیسم های زیست شیمیایی وجود دارد که متحمل آمیختن و دفع بیلی روبین می شوند جهت تخمین سازی هر گونه بحث کامل کافی است که بررسی مختصر چند تا از بسیار احتمالاتی بپردازیم که ممکن است توضیح دهنده مشاهدات اساسی ما باشند. در صورت تغییر یافتن بیلی روبین IXa به disglucuronide و در نتیجه به گلوکورناید آن از طریق مکان آنزیمی درست در نتیجه نارسایی انتقال منجر به افزایش غلظت بیلی روبین در Cytosol می شود. چنانچه حال یک شخص به این فرض بپردازد که پیوندهای IXa بیلی روبین غیرآمیخته نسبت به تک جفتی ها دارای آنزیم قوی تر هستند. در نتیجه ذره کوچکتر مکان آنزیمی تحت این شرایط در پیوند زدن تک جفتی ها آزاد می باشد به هنگام آماده بودن مقدار کم آنزیم در نتیجه تغییر آرام تر نسبت به غیرآمیخته ها حاصل خواهد شد. شاید با حذف صفرایی مستقیم و مطلوب تر تک جفتی ها در مورد سیستم دو آنزیمه نارسایی مربوطه به نسخه طبقه بندی آنزیم می تواند توضیح دهنده اطلاعات موجود باشد. البته حتی در صورت عادی بودن فعالیت آنزیم دوم در لوله آزمایشگاه همانطور که توسط جانسن اتال (58) در تحقیقات مربوط به بیمار مبتلا به بیماری نوع II Crigler-Najjar نشان داده شده است. مکانیزم های دیگر از قبیل جمع آوری بیلی روبین IXa در التهاب امکان دارد که گام دوم در لوله آزمایشگاه را نشان دهد. مشخصاً لازم است که بررسی های دیگری صورت گیرد جهت باز نمودن مکانیزم های مربوط به تشکیل glucuronide.

بخشی از مقاله انگلیسی:

مقاله انگلیسی رایگان

ترجمه فارسی رایگان 

بخشی از ترجمه فارسی مقاله:

بیماری مزمن کلیوی، یک مشکل شایع است، با توجه به پایه و اساس کلیه کانادا، با تخمین زدة کانادایی 2 میلیون آسیب دیده است. بیماری قلبی و عروقی در بیمارهایی با بیماری مزمن کلیوی شایع هست و علت اصلی مرگ و میر، صرف‌نظر از مرحله بیماری مزمن کلیوی است. در حالیکه دیالیز در نظر گرفته شده است که معمولا به نتیجة مهمترین اختلالات کلیه، بیماران بسیار بیشتر احتمال دارد؛ مرگ؛ مرگ قلبی و عروقی قبل از نیاز به درمان جایگزینی کلیوی دچار شوند. در حقیقت، به عنوان کاهش عملکرد کلیوی، همة دلایل و مرگ و میر قلبی و عروقی را به طور نمایی افزایش می‌دهد. این امکان وجود دارد که به طول قابل توجهی بالاتر در جامعه خطر کمتر مانند آنهایی که بیماری قلبی و عروقی با شیوع پایین‌تری برخوردار بود. درصد از بیماران مبتلا به تأسیس 40 درصد از آنها نیز تخمین زده است که به سمت بالا همزمان با بیماری مزمن کلیوی و بیماری قلبی و عروقی تخمین زده شده است. وجود بیماری مزمن کلیه با پیش آگهی به طرز چشمگیری بدتر در کسانی که با تأسیس بیماری عروق کرونر و نارسایی قلبی، مانند افزایش خطر مرگ و میر و بستری شدن در بیمارستان همراه است.
اینگونه ایجاد شده است که 3- و 7- افزایش مرگ و میر به ترتیب پس از انفارکتوس و >10=fold و (Eger) به طور متوسط نرخ فیلتراسیون و glomuleral میوکارد با خفیف افزایش یافته است، همراه با اختلال عملکرد کلیه (GFR) شدید، طریقة بدتر از همه، بیمارانی که در رابطه با بیماری مزمن کلیوی نتیجة عروقی بدتر دارند (CABG یا PCI) با نرخ عوارض رویة بالاتر برخوردار هستند. «عوامل خطر بیماری مزمن کلیوی و بیماری قلبی و عروقی» بار فوق‌العاده‌آی از عوامل خطرساز معمول برای بیماری قلبی در بیماری مزمن کلیه است. عوامل خطرساز معمول برای بیماری قلبی مانند فشار خون، دیس لیپیدی، سن بالا، دیابت،‌مصرف سیگار و عدم فعالیت فیزیکی شایع در جامعه بیماری مزمن کلیوی است. برخی برآوردها محل شیوع فشار خون بالا، دیابت، دیپس لپتیدی و در بیش از 60 درصد که بسیاری از توضیح بخش زیادی از خطر در ارتباط با بیماری مزمن کلیه، افزایش شده است. با وجود کنترل این عوامل خطر استاندارد، Cardiovascular بیماری مزمن کلیوی پیش‌بینی کننده قوی برای رویدادهای آینده باقی می‌ماند. با بحث از انجمن قلب آمریکا توصیه می‌شود که بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی باید در بالاترین گروه در معرض خطر در نظر گرفته شود. این است که به احتمال زیاد مربوط به طبیعت منحصر به فرد از بیماری مزمن کلیوی و فیزیولوژی آشفته این قانون، به طور کلی، عوامل خطرساز معمول برای بیماری قلبی به موازات روابط در جمعیت عمومی با برخی از تفاوت‌های مهم توصیف شده است. طلا منحنی مرگ و میر به شکل همراه با سطوح کلسترول و فشار خون با افزایش خطر مرگ برای هر دو افراط و اندازه‌گیری در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی است وجود دارد.

بخشی از مقاله انگلیسی:

Background

Chronic kidney disease (CKD) is a common problem, with an estimated 2 million affected Canadians, according to the Kidney Foundation of Canada. Cardiovascular disease (CVD) is prevalent in patients with CKD and is the leading cause of death regardless of CKD stage. While dialysis is commonly considered to be the most significant consequence of kidney impairment, patients are much more likely to die a cardiovascular death before requiring renal replacement therapy.1 In fact, as renal function declines, allcause and cardiovascular mortality increases exponentially; a possibility that was “significantly higher in lower-risk populations” such as those with a low prevalence of CVD.2 It is also estimated that upwards of 40% of patients with established CVD have concomitant CKD.3 The presence of CKD is associated with a dramatically worse prognosis in those with established coronary artery disease and heart failure, such as an increased risk of death and hospitalization.3,4 It is estimated that there is a 3-, 7- and >10-fold increase in mortality after myocardial infarction with mild (average glomularal filtration rate [eGRF]), moderate (eGFR 35-50 mL/min) and severe (eGFR) renal dysfunction, respectively.5 To make matters worse, patients with CKD have worse revascularization outcomes (PCI or CABG) with higher procedural complication rates.

CVD Risk Factors and CKD

The burden of traditional risk factors in CKD is tremendous. Traditional risk factors such as hypertension, dyslipidemia, advanced age, diabetes, smoking and physical inactivity are rampant in the CKD population. Some estimates place the prevalence of hypertension, diabetes and dyslipidemia at over 60% each, which may explain a large part of the increased risk associated with CKD.1,6-8 Despite controlling for these standard risk factors, CKD remains a powerful predictor for future cardiovascular events, prompting the American Heart Association to recommend that patients with CKD should be “considered in the highest-risk group.”1 This is likely related to the unique nature of CKD and the disturbed physiology it confers. Overall, traditional risk factors parallel the relationships described in the general population with some important differences. In CKD patients there is a U-shaped mortality curve associated with cholesterol and hypertension levels with an increased risk of death for both extremes of measurement. Furthermore, it has been proposed that CKD represents a “qualitatively and quantitatively” different risk factor exposure. i.e., as CKD is etiologically linked to both diabetes and hypertension, patients with CKD may represent a cohort who have had a more severe and prolonged exposure. Likewise, CKD is associated with more severe hypertension and dyslipidemia. There is also the burden of CKD-associated non-traditional risk factors. Several, such as inflammation (C-reactive protein, interleukin-6, fibrinogen), anemia, oxidative stress, abnormal calcium/ phosphate metabolism, and hemodynamic overload, have been associated with increased cardiovascular risk in both the general and CKD population. “…patients with [chronic kidney disease] should be ‘considered in the highest-risk group.’ ” Multidisciplinary cardiac rehabilitation (CR) programs offer an optimal opportunity to intervene on this cohort. Despite their high-risk status, patients with CKD are less likely to receive aggressive risk factor modification with therapies that are proven to be beneficial in patients with normal renal function. Some studies have found that prescription rates of ASA, beta-blockers, statins, and ACE-inhibitors are inversely related to renal function.1,3,5,9 However, a Canadian analysis published in 2004 indicates that patients with CKD of all stages do derive benefit from these therapies, often to a similar extent as those with preserved eGFR.1,3