استفاده از سونوگرافی حین عمل در جراحی ستون فقرات

Use of Intraoperative Ultrasound During Spinal Surgery

مبتدی (مناسب برای درک مفهوم کلی مطلب)

F1952

ما از دستگاه سونوگرافی سیار Aloka Prosound Alpha 5 (Hitachi، Wallingford، CT) برای انجام سونوگرافی در طول عمل جراحی ستون فقرات استفاده کرده ایم. به طور کلی، ما دریافته ایم که استفاده از پروب مبدل Aloka UST-9120 (Hitachi، Wallingford، CT) که دارای یک قطر 20 میلی متر است و دامنه فرکانس 4 تا 4. 4 مگاهرتز را ارائه می دهد، بیشترین سازگاری را با مشخصات ما دارد. تعدادی دستگاه قابل مقایسه در بازار وجود دارند و ما استفاده از هر دستگاه سونوگرافی مدرن همراه با مبدل های اختصاصی را توصیه می کنیم. پس از برداشتن کامل استخوان و بیرون آمدن نخاع، حوزه جراحی باید با محلول شور برای تزویج آکوستیک پر شود. پس از آن، پروب سونوگرافی باید در داخل حمام شور قرار داده شود تا تصاویر را در هر دو صفحه عرضی و طولی حاصل نماید. لمس نخاع یا نخاع شوکی را با پروب به منظور به دست آوردن تصاویر لازم نیست.در سونوگرافی، نخاع به عنوان یک غشای اکوژنیک در اطراف یک فضای مایع نخاعی بدون انعکاس ظاهر می شود. نخاع شوکی درون نخاع واقع شده است و به عنوان یک ساختار همگن با انعکاسات کم احاطه شده توسط لبه اکوژنیک ظاهر می شود که نشان دهنده تغییر فیزیکی چگالی از مایع نخاعی تا نخاع شوکی بافت اصلی است. همچنین یک انعکاس مرکزی روشن وجود دارد که کانال مرکزی را نمایان می کند. ريشه های عصبی خارج شونده به طور چشمگيري اکوژنيک هستند و به طور خاص در سندرم دم اسب ظاهر مي شوند.

ضایعات توده درون نخاعی

در تجربه ما، سونوگرافی در طی عمل ثابت شده است که در طول جراحی برای آسیب شناسی درون نخاعی بسیار مفید است. نویسنده ها قبلاً استفاده از سونوگرافی برای برداشتن ضایعات درون نخاعی مانند تومورها و غارمانند، ضایعات بیرون نخاعی مانند کیست های پس از قاعدگی، قرار دادن شریان های سارینگو-سوباراروآنیوئید و همچنین دفع فیستول های شریانی آئروهیدروهال دوقطبی ستون فقرات را گزارش داده اند. به به طور معمول، هنگام آماده شدن برای عمل جراحی درون نخاعی ، مواجهه استخوانی بر اساس یک CT یا MRI قبل از عمل برنامه ریزی می شود. پس از آن یک دوروتومی تقریبا توسط تقریب جایی که ضایعه باید براساس نشانه های مجاور باشد ایجاد می شود. هنگامی که ضایعه به نظر می رسد، ممکن است دوروتومی نیاز به طویل شدن در جهت جمجمه ای یا دمی داشته باشد تا از مواجهه کافی اطمینان حاصل شود. ضایعات درون نخاعی بیرون نخاعی در سندروم دم اسبی می تواند در مقایسه با تصویربرداری قبل از عمل جراحی به طور شاخکی حرکت کند، که گاهی اوقات موقعیت یابی آنها را دشوار می سازد. اما اگر از سونوگرافی استفاده شود، ضایعه را می توان به صورت بصری مشخص نمود، در حالی که نخاع هنوز دست نخورده است و باز شدن نخاعl می تواند دقیقا براساس اندازه و محل ضایعه تنظیم شود. در مقایسه با سیستم های تصویربرداری پیشرفته تر درون عمل مانند cbCT یا iCT، سونوگرافی, تصویربرداری بافت نرم بافت بهتر را از ساختارهای درون نخاعی فراهم می کند. به عنوان مثال، چندین نویسنده گزارش کرده اند که جداسازی ها در کیست های نخاعی می تواند بر روی سونوگرافی تجسم شود، اما نه CT. MRI درون عمل (iMRI) در برخی از موسسات موجود است و تصویربرداری بافت نرم با وضوح بسیار بالاتر را ارائه می دهد. با این حال، استفاده از این فن آوری گران ، وقت گیر و برای بسیاری از آسیب شناسی داخلی, غیرضروری است ، به خصوص در مقایسه با سونوگرافی عملیاتی، که به طور گسترده در دسترس است، ارزان است، و می تواند در عرض چند دقیقه انجام شود.

ضایعات درون نخاعی, یک چالش بزرگ برای جراح مطرح می کند زیرا برش شامل تشریح از طریق tracts عصبی می شود و یک خطر ذاتی نقص عصبی بعد از عمل برای بیمار وجود دارد. اصول کلی پذیرفته شده در عمل جراحی نخاع درون نخاعی عبارتند از به حداقل رساندن تشریح بافت اصلی نخاعی طبیعی، پیدا کردن صفحات بافت, و برش تنها تومور تا حد ممکن بدون نقص عصبی. استفاده از سونوگرافی درون عمل می تواند به جراح کمک کند تا به طور صحیح و موثر با ارائه اطلاعات در زمان واقعی در مورد ترکیب بافت در طی تشخیص از طریق نخاع, به اهداف برش برسد. در طی عمل جراحی، Gelfoam (Pfizer, New York, NY) را نیز می توان برای تشخیص صفحات بافت و تعریف محدودیت های جداسازی برای ضایعات درون نخاعی مورد استفاده قرار داد. Gelfoam به نظر می رسد در سونوگرافی, فراانعکاسی باشد و امواج صوتی را تضعیف نمی کند، بنابراین می توان آن را در سونوگرافی شناسایی نمود و به عنوان یک نشانگر جراحی استفاده نمود.

نمونه موردی 1: ضایعه گردنی درون نخاعی نزدیک شده از طریق میلوتومی خط میانی

یک مرد 54 ساله بدون سابقه پزشکی قابل توجه با تاریخچه یک ماهه از تب با منشا ناشناخته معرفی شد. اگر چه او از نظر عصبی دست نخورده بود، به عنوان بخشی از کار او، یک MRI ستون فقرات گردن داشت که یک توده بزرگ درون نخاعی در مرکز C6 با سیگنال ناهمگن T2 در سمت پایین و سیگنال مایع را در بالا را با ارتقای بسیار دقیق پس از کنتراست نشان داد (شکل 1). جرم پس از یک ماه از نظارت تصویری، ثابت باقی ماند. برای جستجوی سایر علل احتمالی تب, یک کار گسترده بدون موفقیت انجام شد. با توجه به نیاز به تشخیص قطعی، بیمار به اتاق عمل برای لامینکتومی C5-7 و برداشتن ضایعه منتقل شد. پتانسیل های حرکتی برانگیخته شده (MEPs) و پتانسیل های تحریک شده ی حس بدنی (SSEP) در طول این مورد بدست آمد. بعد از مواجهه با نخاع، سونوگرافی برای موقعیت یابی ضایعه و برنامه ریزی دوروتومی مورد استفاده قرار گرفت (شکل 2). نخاع به شدت در وسط خط باز شد و برگچه های نخاع برای عضلات پاراسپین مجاور بخیه شد. بعد، عنکبوتی با استفاده از گیره های ظرفی باز شد و به نخاع قرارگیرنده متصل شد. خط میانی نخاع توسط مشاهده تخلیه وریدهای جداره ای و با استفاده از ریزتحریک برای شناسایی محل معکوس شدن مرحله SSEPها شناسایی شد. پس از آن نرم شامه به شدت باز شد و یک ریزتشریح کننده برای عمق بخشیدن به تشریح از طریق رافه میانی پشتی استفاده شد. سونوگرافی اغلب برای هدایت مسیر جراحی از طریق نخاع استفاده می شود تا تومور خاکستری تجسم یابد. در قسمت بسیار جمجمه ای تومور، یک کیست به صورت مورد انتظار از MRI قبل از عمل مواجه شد. برای تایید این که این واقعاً جمجمه ای ترین سمت تومور بود، یک قطعه کوچک از Gelfoam در حفره برش گذاشته شد و یک بار دیگر از سونوگرافی استفاده شد تا تأیید شود که این در واقع, حد تومور است (شکل 2). کپسول تومور از نخاع تشریح شد و سپس تومور به صورت جزئی برداشته شد. سونوگرافی برای تشخیص تومور باقی مانده استفاده شد که پس از آن حذف می شود. پس از برش کامل ضایعه، نرم شامه و نخاع بسته شدند. اشاره شد که نمایندگان MEPها و SSEPها در طول این مورد بدون تغییر باقی ماندن. پس از عمل، بیمار به مرحله اولیه عصبی بازگشت. تب او بعد از برداشتن تومور، از بین رفت. تشخیص نهایی پاتولوژیک, اپنادیوموما درجه II سازمان بهداشت جهانی را دریافت کرد و یک ماه پس از آن MRI به دست آمده, یک برش کامل را تایید کرد (شکل 3).

ضایعات شکمی به کیسه تکال
در هنگام رسیدگی به ضایعات واقع شده شکمی به کیسه تکال از یک رویکرد خلفی، به ویژه در ستون فقرات گردن و قفسه سینه که در آن کیسه تکال به راحتی نمی تواند متحرک شود که ناشی از ریسک آسیب نخاعی پزشک زاد است, ما همچنین استفاده از سونوگرافی در عمل جراحی را بسیار مفید یافتیم. گزارش شده است که سونوگرافی درون عمل در برداشتن فتق دیسک بین مهره ای، کاهش شکستگی های پشتی خلفی، برداشتن تومورهای فوق دردناک قرار گرفته و برای تعیین اینکه آیا فشرده سازی خلفی به تنهایی برای درمان کانال نخاعی به دلیل پوکی استخوان رباط طولی خلفی کافیست, مفید است. رویکردهای قدامی برای کانال نخاعی شکمی می تواند راهکار بهتری برای تجسم مستقیم این منطقه را فراهم کند؛ با این حال، روش های فراقفسه سینه ای, قفسه سینه ای-شکمی, و عقب-صفافی با افزایش میزان خونریزی، زمان عمل و مرگ و میر جراحی مرتبط است. این معایب را می توان با استفاده از یک رویکرد خلفی با هدایت سونوگرافی برای مانور دادن ابزارهای زاویه ای زیر کیسه تکال بدون نیاز به منقبض شدن کیسه تکال ، نخاع یا ریشه های عصبی اجتناب نمود.
به عنوان مثال، هنگام رویکرد به دیسک قفسه سینه ای آهکی طریق یک رویکرد تشریح ساقه اصلی خلفی، یک آلت تراش جراحی زاویه دار را می توان با خیال راحت و کیسه تکال تحت تجسم سونوگرافی به منظور آزادسازی کانال قرار داد. به همین ترتیب، در مورد شکستگی پشت سر هم قفسه سینه ای-کمری ، سونوگرافی درون عمل را می توان برای شناسایی قطعات استخوانی حمله کننده به کانال و یک ضربه گیر بوت شکل مورد استفاده قرار داد یا قلاب جراحی اصلاح شده را می توان کیسه تکال به منظور کاهش شکستن قرار داد.

نمونه موردی 2: فتق دیسک قفسه سینه قابل تشخیص با رویکرد ترنس فاکت ساقه اصلی
یک زن 73 ساله با سابقه چند ماهه اختلال در رفت و آمد، تشنج، و بی حسی اندام تحتانی. در مورد معاینه عصبی، هیچ ضعفی در موتور وجود نداشت، اما به نظر می رسید که بسیار میوپاتیک با کلونوس مشخص شده، رفلکس های کششی عضلانی 4+ و راه رفتن با شدت زیاد است. CT و MRI, یک فتق دیسک بزرگتر و بدون انسداد T10-11 را با فشردگی نخاعی نشان داد (شکل 4). او تحت یک hemiمهره برداری سمت-راستی T10-11، فاکتومی و ریزتشریح ساقه اصلی و همجوشی T9-11 قرار گرفت. پس از اینکه نخاع طی عمل جراحی قرار گرفت، سونوگرافی درون عمل برای تشخیص فتق دیسک (تصویر 5A) استفاده شد. سپس یک دیسک حلقه ای با یک چاقوی کالبدشکافی باز شد و یک رانژر (کندن قطعات استخوان) مخاطی برای ایجاد حفره ی مرکزی استفاده شد. سپس یک آلت تراش جراحی زاویه دار رو به پایین به دقت به صورت شکمی به کیسه تکال قرار داده شد و برای هل دادن قطعات دیسک فتق قبلاً شناسایی شده در سونوگرافی در فضای دیسک استفاده می شد. این قطعات دیسک پس از آن دوباره با یک رانژر (کندن قطعات استخوان) مخاطی برداشته شد. سونوگرافی به طور مرتب برای ارزیابی فشارخون مورد استفاده قرار گرفت و این روند تا زمانیکه کل فتق دیسک قطع شد (شکل 5B) تکرار شد. بدون استفاده از سونوگرافی، ممکن است که قطعات دیسک فشرده ممکن است پشت سر گذاشته شود. بعد از عمل، او به حالت اولیه مغز و اعصاب بازگشت و با پیگیری 1 ماهه تمام علائم قبل از عمل او حل شدند.

نمونه موردی 3: کاهش شکستگی کمری کمری
یک زن 57 ساله با سابقه سرطان متاستاتیک آپاندیس با درد پایین مکانیکی و درد ران قدامی سمت چپ مزمن-آغازین. یک ماه قبل, او تحت کیفوپلاستی بالون در L1 و L2 تحت درمان شکستگی های فشرده سازی پاتولوژیک قرار گرفت. در معاینه، او کمبودهای حرکتی نداشت، اما مشخص شد که دارای احساس کاهش یافته به لمس نور در ران چپ خود است. یک MRI انجام شد که نشان دهنده شکستگی پریشانی L2 پشت سر هم بود (شکل 6). او بعد از ظهر روز بعد به اتاق عمل برده شد, که در آنجا تحت مهره برداری L1-L2، کاهش فراشپشی سمت چپ شکستگی و ترکیب خلفی-جانبی T12-L3 قرار گرفت. بعد از تکمیل مهره برداری ، ساقه اصلی سمت چپ L2 با عمل جراحي مهره اي دریل شد. دیده شد که ریشه عصب L2 بر روی یک قطعه استخوانی شل با پارچه پوشانیده شد که برداشته شد. این حوزه با محلول شور برای تزویج آکوستیک و سونوگرافی برای بررسی کیسه تکال استفاده شد. با استفاده از سونوگرافی، ما یک قطعه بزرگ استخوان در کانال نخاعی شکمی را پیدا کردیم که ساقه عضله را جابجا کرد، که نمی توان مستقیماً تجسم کرد (شکل 7A). برای کاهش این قطعه مجزا، یک ضربه گیر بوت شکل استفاده شد. سپس سونوگرافی دوباره برای تأیید آزاد شدن کافی (شکل 7B) به حوزه بازگشت. بعد از عمل، بیمار با بهبود علائم و نشانه های بیماری عصبی خود بازگشت و چندین روز بعد مرخص شد.

نتیجه گیری
اگرچه سونوگرافی یکی از روشهای ابتدایی تجویز تصویر درمانی است که در جراحی ستون فقرات استفاده می شود، اما همچنان مزایای متعددی را نسبت به تکنولوژی های جدیدتر دارد. هنگامی که سونوگرافی عمل جراحی به طور مناسب استفاده شود، اطلاعات ارزشمندی در مورد ساختارهای بافت نرم فراهم می کند که توسط جراح عمل جراحی تجویز نمی شود. بنابراین، تصاویر سونوگرافی می توانند در پرتوی مطالعات MRI قبل از عمل جراحی به منظور کمک به جراح در درک بهتر آناتومی موضعیت تفسیر شوند. نه فلوئوروسکوپی روزمره، cbCT، و نه ICT، رزولوشن کافی بافت نرم را برای این منظور ارائه نمی دهند. علاوه بر این، سونوگرافی تنها راه درست تصویربرداری واقعی در زمان واقعی برای تجسم بافت نرم باقی مانده است. این روش ارزان است، به طور گسترده ای در دسترس است، استفاده از آن آسان است، و بیمار را در معرض اشعه یونیزه قرار نمی دهد. به همین علل، ما معتقدیم که استفاده از سونوگرافی درون عمل باید در طول رویکرد خلفی برای ضایعات درون نخاعی یا ضایعات درون کانال نخاعی شکمی در نظر گرفته شود. استفاده از سونوگرافی و تفسیر تصاویر باید در برنامه های آموزشی اقامت برای جراحی ستون فقرات گنجانده شود.

مقالات انگلیسی و ترجمه های فارسی رایگان با فرمت PDF آماده دانلود رایگان میباشند

همچنین ترجمه مقاله با فرمت ورد نیز قابل خریداری و دانلود میباشد

مقاله انگلیسی رایگان (PDF)

ترجمه فارسی رایگان (PDF)

خرید ترجمه با فرمت ورد

فهرست مقاله:

چکیده
پاتوفیزیولوژی آرتروفیبروزیس
مدیریت غیر جراحی
مدیریت جراحی
ریلیز فاصله قدامی
ناریخچه و معاینه جسمی
نتایج
ریلیز کپسول خلفی
تاریخچه و معاینه جسمی
روش جراحی
نتایج
عمل جراحی پریپاتلار و سوپر پاتلار
تاریخچه و معاینه جسمی
روش جراحی
نتایج
جمع بندی

بخشی از ترجمه فارسی مقاله:

پاتوفیزیولوژی آرتروفیبروزیس
علت دقیق فیبروزیس یا التهاب بافتی درون مفصلی مشخص نیست، با این حال چندین نظریه در این خصوص وجود دارد. عامل رشد مشتق از پلاکت و فاکتور رشد تغییر دهنده بتا 1، سیتوکین های التهابی تولید شده با سینوویوم ملتهب می باشند که موجب افزایش رشد فیبروبلاست ها و پروتین های ماتریس برون سلولی، بازدارندگی آنزیم های پروتولیتیک و تولید کلاژن می شود. این سیتوکین ها در بافت درون مفصلی و در مایع سینوویال بیماران مبتلا به بیماری های مفصلی و نیز فیبروزیس در کلیه، کبد و ریه(7-9) موجود می باشند. به علاوه، عامل رشد اندوتلیال عروقی در پد چربی اینفراپاتلار وجود دارد(8). این فاکتور پس از جراحی به پد جراحی آزاد شده و این منجر به رشد درونی عروق و زخم می شود(4).تئوری دیگر بیان می دارد که آسیب، خواه ناشی از تروما، خواه ناشی از جراحی، منجر به خونریزی و سپس فیبروزیس به دلیل بلوغ انسداد محلی و تحریک سلول های پیش ساز می شود.
مدیریت غیر جراحی
پیشگیری، موثر ترین ابزار اجتناب از کاهش حرکت بعد از آسیب به زانو یا جراحی آن است. در ابتدا، می توان از روش هایی نظیر یخ، فشار درمانی، بالا بردن زانو،افیوژن پلورال، تحریک الکتریکی، درمان فیزیکی، دارو های غیر التهابی غیر استروییدی و مصرف کوتاه مدت کورتیکواسترویید های خوراکی را می توان برای کاهش درد و التهاب زانو و حفظ حرکت آن استفاده کرد(10). خمش زانو بسیار آسان تر از کشش زانو انجام می شود، بنابر این، تلاش هایی بایستی در راستای حفظ کشش انجام شوند. تقویت ایزومتریک عضله های چهار سر ران به احیای کشش و پیشگیری از آتروفی کمک می کند. موبیلیزیشن پاتلار( خمش زانوی) اولیه مانع از تشکیل چسب های لزج زانو و انقباض تاندون پاتلار می شود. جراحی به دلیل آسیب حاد زانو پس از کاهش التهاب، ورم و نرمال شدن دامنه حرکتی ROM انجام می شود. بی حرکتی پس از عمل جراحی بایستی حداقل میزان ممکن باشد، حرکت اولیه زانو پس از عمل جراحی توصیه می شود.
مداخله بیشتر در بیمارانی اتفاق می افتد که قادر به درمان غیر جراحی اولیه نمی باشند. چندین محقق، دستکاری ایزوله زانو تحت بیهوشی در طی 6 تا 12 هفته پس از عمل در بیمارانی که ROM کامل را پس از جراحی بدست نیاورده بودند توصیه کرده اند(10-11). با این حال، این شیوه اخیرا به دلیل خطر خونریزی درون مفصلی و زخم پس از عمل جراحی و نیز عوارضی نظیر فشار تریبوفمورال و پاتلافمورال با خطر آسیب یا شکستگی استخوان کندرال، پارگی تاندون پاتلار، شکستگی استخوان دیستال فمورال و سندرم درد منطقه ای پیچیده(12=13) ارزش خود را از دست داده است.

بخشی از مقاله انگلیسی:

Knee stiffness is a common complication associated with trauma or surgery and has been extensively studied.1-3 Risk factors include injury severity, timing of surgery, delayed postoperative rehabilitation, prolonged immobilization, infection, complex regional pain syndrome, and technical errors during intraarticular and extra-articular reconstructive procedures. Extra-articular stiffness may be caused by muscular fibrosis and contracture, heterotopic ossification, or myositis ossificans. The inflammatory response to injury or surgery can cause fibrosis, resulting in restricted knee motion. Anterior interval scarring, contracture of the posterior capsule or suprapatellar pouch, and diffuse arthrofibrosis may contribute to knee stiffness, lead to alterations in the biomechanics of the joint, and cause pain.4-6 Specific releases can be performed for each fibrotic region. Familiarity with the diagnosis and arthroscopic management of these disorders may lead to improved outcomes in this patient population.

Pathophysiology of Arthrofibrosis

The exact etiology of intra-articular tissue fibrosis is unknown, but several theories exist. Platelet-derived growth factor and transforming growth factor-beta 1 are inflammatory cytokines produced by the inflamed synovium that promote the proliferation of fibroblasts and extracellular matrix proteins, the inhibition of proteolytic enzymes, and the production of collagen. These cytokines are present in intra-articular scar tissue and in the synovial fluid of patients with joint trauma, as well as in fibrosis in the kidney, liver, and lung.7-9 Additionally, vascular endothelial growth factor is present in the infrapatellar fat pad.8 This factor is released after injury to the fat pad and may lead to vascular ingrowth and scarring.4 Another theory posits that injury, whether induced by trauma or surgery, produces hemorrhage and subsequent fibrosis due to the maturation of localized clotting and induction of progenitor cells.

Nonsurgical Management Prevention is the most effective means of avoiding motion loss following knee injury or surgery. Initially, modalities such as ice, compression, elevation, aspiration of effusion, electrical stimulation, physical therapy, nonsteroidal antiinflammatory drugs, and a shortterm course of oral corticosteroids can be used to decrease knee pain and inflammation and maintain motion.10 Flexion is more easily obtained than extension, thus, efforts should be directed toward maintaining extension. Isometric strengthening of the quadriceps helps to restore extension and prevents atrophy. Early patellar mobilization prevents adhesion formation and contracture of the patellar tendon. Surgery for an acute injury is best performed after inflammation, edema, and pain have decreased and range of motion (ROM) has normalized. Preoperative and postoperative immobilization should be kept to a minimum; early knee mobilization following surgery is recommended. Additional intervention is indicated in patients who fail initial nonsurgical treatment. Several authors have recommended isolated manipulation of the knee under anesthesia within 6 to 12 weeks postoperatively in patients who have not regained full ROM following surgery.10,11 However, this modality has recently fallen out of favor due to the risk of intraarticular hemorrhage and subsequent postoperative scarring, as well as complications such as excessive tibiofemoral and patellofemoral compression with the risk of chondral damage or fracture, rupture of the patellar tendon, distal femoral fracture, and complex regional pain syndrome.12,13